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蔡宛如辨治咳嗽经验


□ 洪辉华 蔡宛如

  关键词 咳嗽 中医治法 名医经验 蔡宛如
  
  咳嗽是肺系疾病的最常见症状之一,病因复杂。《素问·咳论》谓:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”徐灵胎亦云:“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷。”中医药在治疗咳嗽方面有其独到的方法。蔡宛如主任中医师是浙江省名中医,从医近30年,学验俱丰,对于治疗各种咳嗽有自己独到的见解。现择要介绍如下,以飨同道。
  1 祛风开窍,酸甘缓急
  “鼻为肺之窍,咽为肺之门”,肺部的疾病往往由外邪经鼻咽而入引起。许多哮喘病人多为过敏体质,常合并有过敏性鼻炎等病,发作时,往往先有鼻痒、鼻塞、咽痒等外感症状。中医学认为,“痒则为风”、“风盛则挛急”,蔡师认为这些过敏反应的病机是外感之风邪客于鼻咽,致肺气升降失司为病,治疗宜祛风脱敏、通窍利咽,常选用蝉衣、地肤子等清轻之品,祛风脱敏,透邪外出;苍耳子、辛夷、射干等开窍利咽,以助肺气宣发,则气道通利,咳嗽自解。对于其中呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽者,常加用芍药甘草汤。芍药甘草汤是《伤寒论》中的经典方,方中白芍苦酸,甘草甘平,两者合用,酸甘合化,能养血敛阴,解痉止挛,原用于治疗表证夹里虚而误汗使筋脉失养所致的挛急。蔡师认为痉挛性咳嗽者,与此证有相通之处。现代研究也发现,该方具有解痉平喘和抗炎、抗过敏等作用。故蔡师古方今用,扩大芍药甘草汤应用范围,常将其应用于咳嗽变异型哮喘、气道高反应咳嗽等病。
  如治陈某,男,34岁。感冒后干咳5周余,咳嗽阵作,发作时连续性呛咳,夜间明显,遇冷空气、油烟异味等易发,伴有喷嚏,鼻痒,咽痒。舌淡、苔薄白,脉细。既往多次类似发作。查体两肺未及干湿性罗音。血常规、胸片、肺功能舒张实验均阴性。诊为感冒后咳嗽、气道高反应。证属风邪犯肺,治宜疏风宣肺,祛风开窍。药用:荆芥、苏子、百部、前胡、浙贝各12g,白芍15g,甘草、蝉衣各6g,辛夷、苍耳子各10g,杏仁、桔梗各9g。服7剂而愈。
  2 寒凉清解,开肺通腑
  蔡师继承了名老中医杨继荪先生“痰因热成”的学术观点。认为无论是外感新起之咳嗽,或是新感引动宿疾急性发作的咳嗽,其诱发起病之因在于感受外邪。而“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫中,除“寒”、“湿”之外皆属阳邪、热邪,即使感受了“寒”、“湿”之邪,也多郁而化热或蕴而化热。而此热邪或热化之邪侵袭于肺,煎熬津液而生痰,故热乃生痰之因由。因此蔡师临证时见咳嗽痰多者,不论痰白或黄,常选用寒凉清热之品,如黄芩、鱼腥草、野荞麦根、七叶一枝花等。
  又“肺与大肠相表里”,肺主宣发、肃降,大肠主传导、排泄,两者常常相互影响。肺气的肃降,有助于大肠传导功能的发挥;大肠传导功能正常,则有助于肺的肃降。若大肠腑气不通,则可影响肺的肃降,而致喘咳、胸满等症。蔡师对咳嗽并因肺热下移于大肠或年老津亏血少而致便秘者常常脏腑兼顾,组方时适当加入通腑泄热或润肠通便之品,如大黄、玄参、杏仁、瓜蒌仁等,则腑气通而肺气降,咳喘自平。
  如治李某,男,69岁。原有“慢支”病史10余年,1周前感冒,就诊时感冒虽愈,但咳嗽痰多,痰色黄白相间,不易咯出,伴便结。舌苔黄厚腻,脉弦。药用:黄芩15g,杏仁9g,野荞麦根、鱼腥草各20g,浙贝、竹沥半夏、陈皮、玄参、瓜蒌仁、莱菔子、炒枳壳各12g。服7剂后,患者咳嗽减少,大便通利,但舌苔仍厚腻,再予原方减玄参、莱菔子,加厚朴、石菖蒲各12g,生米仁、炒米仁各20g,续服14剂,咳嗽基本消失。
  3 宣肺降气,活血化瘀
  “肺朝百脉”,胸中的宗气有“贯心脉而行呼吸”的作用。久咳者每易耗伤肺气,同时多有郁结宿痰壅于气道,而使瘀血内结于肺。即所谓“久病必瘀”,亦即叶天士所说的“初病在气,久病在血”。常见于慢性阻塞性肺疾病、哮喘等并发肺心病者,
  严重时多有咳嗽喘满,唇甲紫绀,舌质紫暗等症,且易在外感后急性加重。蔡师认为,治宜宣肺降气、活血化瘀,多用丹参、桃仁、红花、地龙及麻黄、杏仁等药。
  如治王某,女,67岁。反复咳嗽、咯痰20余年,3天前受凉后咳嗽咯痰增多,痰黄,伴活动后气急。舌质紫暗有瘀斑,脉弦涩。证属外邪引动肺胀宿疾,痰热阻肺,肺失宣降;而舌质紫暗瘀斑,脉弦涩,皆为久病在血,瘀血阻络之象。治宜宣肺降气,活血通络。药用:生麻黄、杏仁各10g,野荞麦根15g,黄芩、丹参、浙贝、苏子、白芥子、竹沥半夏各12g,陈皮、炒枳壳、地龙各9g。服7剂后,咳嗽气急明显好转,继服半月,症状基本消失。
  4 疏肝泄热,和胃降逆
  胃-食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一,是因为胃酸或其他胃内容物反流食管而致咳,典型者常有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等反流症状。中医典籍中并无这种咳嗽的直接论述,但《素问·咳论》有“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳”的记载。蔡师认为,这部分病人的病机在于肝胃郁热,循手太阴肺经上传为病。治疗以疏肝泄热、和胃降逆为大法,多选用左金丸、旋覆花、半夏、蒲公英等药,并常加用海螵蛸等制酸药。
  如治张某,女,46岁。反复咳嗽咳痰5年余,咳嗽以日间明显,且伴胃脘嘈杂不适,时感反酸、嗳气。近1月来,患者工作繁忙、饮食不慎,致诸症加重,咳嗽痰白量少,泡沫样。舌红、苔黄腻,脉弦。证属肝胃郁热,胃失和降。治宜疏肝泄热,和胃降逆。药用:黄连、旋覆花、杏仁、枇杷叶、苏子、黄芩各9g,吴萸3g,蒲公英30g,代赭石、海螵蛸各15g,姜半夏、前胡各12g,蝉衣、甘草各6g。并嘱患者少食多餐,避免酸辣、油腻食物及咖啡、巧克力等。服药7剂后,症状缓解,前后共服20余剂,诸症基本消失。
  收稿日期 2008-11-28
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