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浅析甘温除热法治疗上消化道出血后高热


□ 楼建国 杨建华 申东原

  关键词 上消化道出血 高热 甘温除热法 来复汤 四逆汤 当归补血汤
  
  
  上消化道出血临床表现为呕血、黑粪、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,是临床常见急症,病情严重者,可危及生命。笔者在多年的临床中发现,有不少患者在出血停止后出现反复高热,用抗生素治疗后效果不理想。我们在中医整体观念的指导下,采用甘温除热法治疗,取得立竿见影的效果。现举例如下。
  如治某男,31岁,住院号24227。2007年11月4日初诊。因突发呕血伴黑便1天入院。患者呕血3次,共约800ml,解暗红色黑便约600ml,伴有头晕乏力,口渴明显,体位改变时有眼花、胸闷、心慌,四肢尚温。查体:体温35.9℃,心率132次/分,血压115/76mmHg,神志清楚,腹部平软,左上腹有压痛。舌质淡白、有齿痕、苔薄白,脉数豁大无力。血常规:白细胞14.47×109/L,中性粒细胞比率80%,血红蛋白71g/L,血小板142×109/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶1088U/L,天冬氨酸氨基转移酶1005U/L,白蛋白30.5g/L,总蛋白53.3g/L;乙肝三系:HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性;B超检查示:肝硬化,肝多发结节,脾肿大。诊断:上消化道出血,中度贫血,肝硬化失代偿期,乙型病毒性肝炎。治疗:给予补液、抗感染、抑酸、补充维生素、输血、营养支持等方法,药用氟罗沙星、奥美拉唑、参麦注射液等,入院后第二天下午2时许出现发热,体温到39℃,予双氯酚酸钠塞肛,体温降至正常,以后几天反复如此,11月9日下午2时体温又升至39.4℃,双氯酚酸钠塞肛后降至38℃,遂请中医会诊,辨证为气血两虚,阴不敛阳,虚阳外越。治以回阳救逆、甘温除热。以来复汤、四逆汤、当归补血汤加减:附片50g,炙甘草20g,生黄芪、黑大豆、熟地、山茱萸各30g,当归、炒苍术、青蒿各10g,广藿香、石菖蒲各15g。3剂。当天晚上服1剂,10日上午又服1剂,10日体温在36~37.1℃。复查血常规:白细胞3.2×109/L,中性粒细胞比率64%,血红蛋白47g/L,以后体温均正常。输红细胞2U后出院。
  又治某女,30岁,住院号25342。2007年12月15日初诊。因呕血伴黑便1天、晕厥2次入院。患者头晕、乏力懒言、冷汗、纳差。查体:体温35.6℃,心率106次/分,律齐,血压105/58mmHg,神志清楚,精神软,皮肤萎黄,结膜苍白,腹部平软,肝脾肋下未及,剑突下有压痛。舌质淡白胖、苔薄白,脉数豁大。血常规:白细胞5.3×109/L,中性粒细胞比率51.8%,血红蛋白65g/L,血小板215×109/L。诊断:上消化道出血。给予抑酸、营养支持、补充维生素等治疗,药用奥美拉唑、参麦注射液、复合维生素等。12月17日、18日下午6时出现发热,体温分别为39℃、39.2℃时,均予双氯酚酸钠塞肛,体温降至正常,17日开始用抗生素,药用左氧氟沙星、哌拉西林/舒巴坦,19日下午2时体温升至40.2℃,再予双氯酚酸钠塞肛,查血常规:白细胞1.86×109/L,中性粒细胞比率63.7%,血红蛋白63g/L。邀中医会诊,辨证为气血两虚,阴不敛阳,虚阳外越。治以回阳救逆、甘温除热。以来复汤、四逆汤、当归补血汤加减:附片、山茱萸、生黄芪、黑大豆各30g,炙甘草、广藿香、当归各10g,熟地15g。3剂。当天晚上服1剂,20日上午服1剂,20日体温在36.8~37.8℃。舌质黯、苔薄白,舌体不胖,脉转沉,自觉体力明显好转,胃纳转馨。21日体温已正常,此后未再出现发热。
  “甘温除热”是《内经》“热因热用”的反治法则之一,《内经》云:“损者温之”,“劳者温之”。汉•张仲景《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》记载,用小建中汤温中除虚劳烦热,是《内经》“劳者温之”治法的具体应用。甘温除大热的理论成型于金元时代李东垣所著的《脾胃论》,提出“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”,旨在应用性味辛甘温的药物治疗虚损劳倦引起的发热,并创立补中益气汤作为治疗的主要方剂。
  《脾胃论》中指出;“火与元气不两立,一胜则一负,脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,认为体内存在一种阴火,并与元气相互制约。正常生理情况下,元气充沛,阴火敛降。阴火为害是因为脾胃之气耗损,水谷精微下流成湿,闭塞下焦,下焦阳气被郁而生热上冲,即元气虚而阴火亢盛生为大热。本文所举病例均为上消化道出血后高热,症见反复发热、气短懒言、食少、面白无华、心悸不宁、唇舌色淡,甚至晕厥等气血两虚为主的表现,“气为血之帅”、“血为气之母”、“气随血脱”,而脾为气血生化之源,中虚脾弱,生化不及,血虚于内,阴阳失调,故发热。《成方便读》云:“脱血之后……以阳无所附,浮散于外也”。阳气虚是上消化道出血后高热的本质,同时兼有血虚,治以温阳补气生血,血足阳敛,其热可除。在临床上,气虚、阳虚或是血虚、阴虚都会相互转化,所谓“阴阳互根”、“阴损及阳”,不过在某一阶段有所偏重,气虚、阳虚发热大多血分也虚,反之,阴虚发热也可致阳虚。故不能见阳虚就补阳,阴虚就补阴,血虚就补血,在治疗上既有重点,有时也要兼顾他证。补中益气汤是甘温除热法的代表方剂,笔者认为阳虚为主的虚证发热应灵活运用甘温除热法,不应局限于补中益气汤,故采用四逆汤、当归补血汤、来复汤加减。方中附子辛温大热,汪昂《本草备要》曰:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿”。
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