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气管置管后并发气道肉芽肿3例临床分析


作者单位:安徽淮北,淮北市人民医院ICU

【摘要】  目的 探讨气管置管后并发气道新生肉芽肿的原因、诊断、治疗和预防措施。方法 回顾分析了我院3例气管置管后并发气道肉芽肿的产生及诊治过程。结果 对3例病人分别采用了姑息法、射频法和支架法,均取得了满意的效果。结论 介入治疗是首选方案,必要时可采取姑息法。预防是减少其发生的根本手段。

【关键词】  气管置管;气道肉芽肿;诊断;治疗

clinical analysis on 3 patients with tracheal granuloma after tracheostomy or tracheal intubation

    jin xian-yin.icu,huaibei people’s hospital,anhui 235000,china

    [abstract]  objective  to investigate the causes,the means of diagnosis and treatments of tracheal neoformation after tracheostomy or tracheal intubation.methods  the clinical datas of 3 patients with tracheal granuloma from our hospital were retrospectively analyzed. results  the methods of palliation, radiofrequency and stenting were used respectively on 3 patients and the results were satisfactory.conclusion  interventional therapy is the best treatment for the disease. palliative treatment can be used if necessary。prevention is of most importance to reduce the incidence of the disease.

    [key words]  tracheostomy; tracheal intubation; tracheal granuloma; diagnosis; treatment

    由于机械通气的广泛应用,气管插管或切开的病人明显增多,导管留置时间亦在延长,致使其并发症增多和新的并发症发生。我院icu收治行气管插管或切开病人686例,先后有3例出现了主支气管新生肉芽肿,给临床治疗带来了困难,笔者根据病情分别采用了不同治疗方案,得到了满意效果。现结合这3例探讨其发生的临床特点和处理、预防措施。

    1  临床资料

    例1:男,79岁。于2003年12月12日突然出现昏迷、呼吸困难就诊,紧急气管插管后予头颅ct检查,考虑脑干梗死。收住icu予机械通气及脱水降颅压等综合处理。6天后行气管切开术。病人住院期间病情一直无明显好转,多次试脱机失败。在2004年6月及2005年1月因堵塞各更换气切导管1次。2005年2月16日始出现频繁呛咳、气喘,人机拮抗,吸气性呼吸困难。听诊两肺可闻及少许干啰音,应用平喘药物效果不佳。送吸痰管并无明显不畅。为排除痰阻,行支气管镜吸痰,发现气管导管下端0.5cm处气管后壁肉芽肿样增生,约0.5cm×0.8cm×1cm,堵塞气管约1/2。观察4天,有加重趋势,考虑患者住院长达15个月,仍处昏迷状态,症状无明显改善,故预后可能不良,加之当时本院尚未开展气管介入工作。在取得家属同意后,采取在支气管镜引导下,通过气管切口放入加强型气管插管导管(带螺纹钢丝),导管口越过肉芽肿起到支架作用。该导管较柔软,利于与呼吸机连结。如此治疗4个月脱机,并转神经内科治疗,1个月后因突发室颤死亡。

    例2:男,71岁。因上腹痛伴恶心、呕吐于2004年6月22日拟“急性胰腺炎”收住消化科,入院1h后出现休克、呼吸衰竭并意识模糊,即紧急气管插管,转入icu行机械通气。诊断休克性胰腺炎,予相应处理,病情稳定4天后拔管转回消化科。7月3日始又有意识改变,经ct、mri检查,考虑胰性脑病。7月9日出现痰阻再次行气管插管。先由一不熟练医生反复插管未成功,换麻醉技师多次试插成功。留管8天拔管。7月29日出现阵发性呼吸急促、气喘、心率加快,呈吸气性呼吸困难,持续15~30min,给地塞米松等平喘药多能缓解,其后反复发作,肺部听诊可闻及少许哮鸣音,无其他体征。胸片正常,为进一步明确原因,于7月31日行胸部ct检查,提示“自甲状软骨以下到胸锁关节处气管断面明显不规则狭窄改变,气管壁增厚,密度较高,与两侧甲状腺下极分界不清”,考虑“气管内占位性改变”。为畅通呼吸道,于8月4日在气管镜直视下放置气管插管后,行气管切开术。见到气管内肉芽新生物并取送病理为“增生肉芽组织伴少许坏死,间质可见少许巨细胞反应,无恶性成分”。后经治疗,病情稳定,神志转清。于10月18日在支气管镜下,通过射频消融气管内增生性病变,拔出气管导管,观察1个月气管壁光滑,经缝合切口痊愈,至今无异常。

    例3:男,82岁。因慢性阻塞性肺病急性发作(aecopd)、肺心病并发呼衰、肺性脑病于2006年11月24日收住icu,予气管插管、机械通气等治疗。11月30日气管切开。由于痰多,呛咳时气切导管脱出且不能直接复位,故又重新经口插管,下午在器械辅助下,再次置入气切导管。12月6日始出现呛咳,呼吸机气道高压频繁报警,吸痰管进入导管不畅。遂于7日行支气管镜检查,发现气切导管端左侧气管壁新生肉芽组织,约0.8cm×0.8cm×1cm,堵塞管腔近3/5,病理示增生肉芽组织。经观察及多科会诊,于2006年12月15日在支气管镜引导下,行气管内支架置入术,操作顺利,病人无不良反应,喘憋现象改善。15日后脱机转入肺科。1周后拔管并出院。对该病人曾于2003年10月因肺性脑病、呼衰经口插管、机械通气治疗6天;2005年8月因aecopd呼衰经口插管1周后气管切开治疗1个月。

    2  讨论

      气管上段新生物是气管置管远期少见并发症之一,容易漏诊或误诊[1]。如本文例2曾诊断为甲状腺肿瘤浸润造成气道狭窄,直到病理结果方才明确诊断。因此,如何早期发现、治疗和预防其发生是我们医务人员在临床工作中需不断研究和探索的课题。

    2.1  气道新生物形成的原因  (1)长期带管。充气的套囊,如压力过高,超过30mmhg时[2],以及导管前端随着颈部的屈伸,均会对气管黏膜及黏膜下组织产生压迫,时间过长导致局部黏膜甚至包括气管软骨的缺血坏死,气管环软化、肉芽增生引起气管狭窄。如例2带管达20个月之久。(2)多次插管、切开与换管。无论是短期内或一次插管不顺(例2)的反复刺激,以及间隔较长的多次插管、切开(例3),均可引起机械性损伤气管中上段黏膜组织,必然引起细胞增生,产生肉芽肿。(3)气管切开术后护理吸痰的操作不规范,吸痰时吸痰管伸入过长,反复捅吸、捻转,动作粗暴,反复刺激可造成气管内黏膜的损伤,并发炎性改变进而形成肉芽[3]。(4)与反复感染、血糖增高及胃食管反流高度相关[2]。带管病人多为危重病人,一方面自身疾病等原因导致机体免疫功能下降,另一方面带管增加感染几率,容易引起长期反复的致病菌感染,气管黏膜受炎症刺激,局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生致支气管内径变窄,同时由于感染产生大量的痰液增加痰痂形成的几率。(5)气管切口过小或套管过大,强行将套管插入,易压迫气管塌陷或造成气管黏膜损伤,引起肉芽增生等。

    2.2  气道狭窄的诊断  (1)病史:所有病人都有气管置管病史。长期带管或反复气管插管,或多次气管切开及更换导管等。(2)特点:气管狭窄部位多在气管中上端,1~6气管环,围绕导管前端,故多以呼吸急促,大于30次/min,喘憋、呛咳等发病,人机拮抗,持续气道高压报警管,吸气性呼吸困难,“三凹征”明显,肺部听诊往往只有少许干啰音。堵塞严重者吸痰管放置不畅。(3)辅助检查:常用有支气管镜检查,颈部ct及mri扫描。支气管镜检查是确诊依据,可以对狭窄部位、长度、范围、程度等做出较准确诊断[4]。

    2.3  治疗  可采取手术切除、介入法和姑息法。

    手术可对肉芽组织本身或对整个病变气管段进行切除。由于肉芽组织血管丰富并对周围组织多有浸润,故手术时出血多,止血困难,并很难清除彻底,易复发;而切除气管段创伤太大。因此目前多采用介入疗法。

    气道内介入治疗是指在支气管镜辅助下,通过消融中央大气道内的增生性病变或肿瘤等,去除气道内异物,或者利用支架扩张、支撑气道管壁。目的是解除气道阻塞,缓解呼吸困难,治疗阻塞性肺炎。常用方法包括激光烧灼、电刀烧灼、冷冻、光动力治疗、支架置入、球囊扩张近距离照射、射频消融等。可根据条件及病情需要选择合适的方法或联合应用[5]。

    长期以来,由于气道阻塞没有有效的治疗方法,致使部分患者切除了可以保留的肺组织,或者气管、支气管,给患者造成了伤害,甚至死亡。气道介入治疗弥补了这一不足,可以根治某些疾病,提高了患者的生活质量。本文中的例2、3均经介入治疗获得了完全治愈。气道内介入治疗的特长是创伤小,不开刀,可直达病灶做局部处理,并最大可能地保留正常组织,保存呼吸系统功能,且安全可靠,痛苦少,费用低,恢复快,是这类病人的首选措施。

    对别无选择的患者,采取姑息治疗的方法也是一种积极的手段。主要适用于对无法治愈的患者可减轻痛苦、延长生命,而对暂无条件手术的医院或暂无法手术的病人,为转院或下一步手术赢得时间。

    2.4  防治措施  这类病人都有反复插管或长期带管或多次更换导管等操作史,因此尽可能治愈原发病,尽早拔管或缩短带管时间是预防根本。做好危重病如肺部感染、血糖增高及胃食管反流等相关因素的预防和处理;插管致气管狭窄与导管气囊压力、管子质量、软硬度等因素也密切相关,应选择质地优良,易于管理的导管;气囊压力不要过大,以刚好阻塞气道,不漏气为佳,一般在25mmhg以内。同时护理工作要做好气道湿化,预防痰痂形成,减少导管更换次数,正确吸痰,注意无菌操作;医务人员熟练的操作技术亦是不容忽视的因素,应引起我们的重视。

【参考文献】......

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