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慢性鼻窦炎的证治探讨


□ 魏炯洲 杨蓓蓓

  摘要 通过对慢性鼻窦炎的证治探讨,认为慢性鼻窦炎多属本虚为主或夹杂实证。其辨证分型可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、气血瘀阻等3型,治疗上应扶正祛邪,宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举,充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势。
  关键词 慢性鼻窦炎 病因病机 辨证施治
  
  慢性鼻窦炎是指鼻窦粘膜的慢性炎症,以鼻流浊涕,鼻塞,或头痛,经久不愈为主症的一种慢性疾患。多由急性鼻窦炎失治误治转变而来,属于中医学“慢鼻渊”范畴。是鼻科临床常见病、多发病之一,在任何年龄均可发病,尤以青少年为多见。慢性鼻窦炎病程长,病情复杂、容易反复。中医通过整体辨证施治,能取得较好的疗效。然有关“慢鼻渊”的病因病机、辨证纲要、证治分类等名目繁多,各派学说不尽相同,笔者根据本科室多年的临床经验结合自身的体会,现探讨如下。
  
  1 病因病机
  
  关于鼻渊的最早记载见于《内经》。《素问·气厥论》说:“胆热移于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也”[1]。这也是认识鼻渊发病的最早学说。明清之前的历代医家多遵循《内经》的胆热之说,或加以发挥解释。但明清医家多认为鼻渊日久多为肾虚所致,也有气虚、湿浊及肺热等观点[2]。比如《 证治要诀·卷十》指出:“涕或黄或白,或时带血,如脑髓状,此由肾虚所生”。《景岳全书·卷二十七·鼻》提出髓海受损,气虚于上之说。《赤水玄珠·卷三》曰:“鼻流浊涕者,必肾阳虚而不能纳气归元,故火无所畏,上迫肺金,是津液之气不得降下,并于空窍,转浊为涕,而为逆流矣”。现代专著多将慢鼻渊归于虚证或虚实夹杂,如王永钦《中医耳鼻咽喉口腔科学》认为,本病的病因病理应分为痰浊、肺热、脾虚、肾亏及血瘀[2]。王士贞《中医耳鼻咽喉科学》新世纪教材则提出:“肺气虚寒”、“脾气虚弱”、“脾胃湿热”三个证型。《干氏耳鼻咽喉口腔科学》认为主要由肺气虚寒、肝胆湿热、脾虚内湿生痰、清阳不升、肾及髓海空虚五种病因所致。因而根据文献报道及临床实践体会,我们认为“慢鼻渊”是由于脏腑虚损,正气不足,无力驱邪,以致邪毒久留鼻窦,阻塞脉络,瘀滞气血,腐败肌膜,化生浓汁而成。故其病位在肺、脾、肾三脏,病性以虚为主,病久虚实相杂。
  
  2 辨证施治
  
  慢性鼻渊病程长,反复发作,治疗棘手。在临床治疗中不但要全身辨证,更要根据鼻内肌膜、鼻涕性状而进行局部辨证,把全身和局部辨证相结合,才能真正深化对慢鼻渊治疗的认识。我们经过多年证治探索,认为临床所见慢鼻渊主要为“肺脾气虚,湿浊停滞”、“脾肾阳虚,无力祛邪”及“气血瘀阻,蕴积鼻窍”3型。
  2.1 肺脾气虚型:诊见鼻塞,头昏,记忆力减退,鼻涕混浊,时多时少。平素体虚易感冒,自汗恶风,面色萎黄或白,少气乏力,大便溏薄。检查:鼻腔粘膜色淡,鼻甲肿胀或呈息肉样变,中道和嗅裂有浊涕。舌质淡、苔白,脉细弱。乃素体气虚,或饮食不节,劳倦思虑太过,以致肺脾之气受损,清阳不升,窦窍失养,无力逐邪外出,病邪滞留窦窍,故鼻塞,鼻涕混浊。肺气不足,卫表不固,则自汗恶风,少气乏力;脾气虚弱,气血不升,故面色萎黄或白,大便溏薄。舌质淡、苔白,脉细弱,均为肺脾气虚之征。治法:补益肺脾,益气通窍。方药用温肺止流丹加减或健脾利湿通窍方(院内协定处方):党参、荆芥、辛夷、白芷、桔梗、甘草、苍耳子各10g,鱼脑石、薏苡仁各30g,细辛3g,诃子6g。
  2.2 脾肾阳虚型:诊见鼻涕粘白清稀,量多不止。鼻塞及嗅觉减退,或鼻痒喷嚏时作,遇风冷症状加重。常见形寒肢冷,精神萎靡,夜尿频多,神疲肢倦。检查:鼻腔粘膜淡白,鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变,鼻道有清涕。舌质淡、苔白,脉沉细无力。盖肾为阳气之本,脾为生化之源,先天禀赋不足或久病失养,以致肾阳亏损,脾气虚弱,鼻窍鼻窦失于温煦和濡养,故鼻涕粘白清稀,量多不止;肾阳不足,不能温机体,则形寒肢冷,精神萎靡,夜尿频多,神疲肢倦;舌质淡、苔白,脉沉细无力为脾肾阳虚之征。治法:温补肾阳,通窍止流。方药用归脾汤合肾气丸加减:熟地20g,党参、黄芪、茯苓、白术、怀山药、萸肉、枸杞子、辛夷各10g,附子、甘草、当归各6g。
  2.3 气血瘀阻型:诊见鼻涕白粘或黄稠如脓,鼻塞较甚,头昏沉闷痛,痛无定时,迁延不愈。检查:鼻腔粘膜暗红增厚,鼻道内积有脓涕,窦腔肌膜增厚明显。舌质暗红或有瘀斑瘀点,脉细涩。因邪毒滞留于鼻腔窦窍,腐灼肌膜,故见流涕如脓,或黄或白,鼻道内积有脓涕,病变迁延不愈;气血瘀阻,鼻脉不畅,故鼻塞较甚,鼻腔、窦窍肌膜增厚、暗红,鼻窍脉络不畅,清窍不利,故头昏闷痛痛无定时;舌暗红或有瘀斑点、脉细涩亦属气血瘀阻之征。治法:活血化瘀,通窍除渊。方药用通窍活血汤加减:桃仁、红花、川芎、大枣、茯苓、苍耳子各10g,赤芍、黄芩、丝瓜络各6g,麝香3g。
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