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试述仲景温心阳法在治疗津液相关疾病中的运用


□ 丁 曦 杨思福 严余明

  摘要 津液的代谢,除了与肺脾肾三脏相关以外,尚与心联系密切。若心阳不足,则可能发生阳虚自汗、水气上冲、表证水停和阳虚水泛等津液相关疾病。因此,在此类疾病的诊治中,只要能抓住心阳(气)虚弱这一共有的病理机制,根据异病同治法则来温煦心阳,常可事半功倍。
  关键词 张仲景 津液相关疾病 温心阳 中医药疗法
  
  津液在机体的代谢,主要依靠肾的气化、肺的敷布以及脾的运化。因此临床治疗津液相关疾病时,一般多从肺脾肾三脏着手。然纵观张仲景所创的诸多治水方剂,除从以上三脏论治外,对温心阳法的运用亦颇为详尽,可资借鉴,今不揣浅陋,略抒己见如下。
  
  1 立法依据
  津液的代谢,是指水液进入人体而最后又排出体外的全过程,既包括了人体对水液的摄纳、吸收,津液的转输、运行,也包括了汗液与尿液的生成、排泄。此过程涉及全身多个脏腑组织器官,并与整体的配合协调有关,除了肺脾肾,与心联系密切。《素问•气交变大论》:“岁水太过,寒气流行,邪害心火,……甚则腹胀胫肿。”表明心火受损可发生水气病。《素问•痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”说明心病可以出现水肿。《素问•宣明五气篇》说:“五脏化液,心为汗。”说明心与汗液关系密切。《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第13条更明确提出“心水”的概念,指出“心水者,其身重少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”心与津液的代谢之所以有如此密切的联系,主要与心阳有如下四个作用密不可分:其一,心阳有温摄汗液的功效,若心阳虚,无力摄汗,可致汗出过多;其二,心阳镇水,若心阳虚衰,镇水无权,可致下焦水饮欲逆;其三,心肺共主表,若卫表受邪,水道失畅,易使水饮四溢;其四,心为五脏六腑之大主,若肺脾肾阳虚,行水无力,可佐用温心阳之法以补其虚。因此,在津液相关疾病的诊治中,只要能抓住心阳(气)虚弱这一共有的病机,根据异病同治法则,常可事半功倍。
  
  2 用药特色
  张仲景的桂枝甘草汤是一张治疗心阳虚的基本方,诸多通过温心阳来治疗津液相关疾病的方剂,多在此方的基础上配伍它药:阳虚自汗,配伍收敛固摄之品;下焦水逆,配伍化气行水之品;表证水停,配伍发散宣通之品;肺脾肾三脏虚者,配伍温肺化饮、健脾利湿、温肾行水之品。就从单味药来说,仲景多用桂枝、附子、干姜来温心阳。历代医家解释此三药之功能,多言通脾肾之阳,但此三者均可温心阳而利水。理由有二:其一,三药均入心经,药性温热;其二,从功效上来看,桂枝入心走血分,附子通行十二经,皆能温煦心阳;而干姜,《珍珠囊》言“其用有四,通心阳一也。”结合现代药理研究,桂枝所含桂皮油、桂皮醛、桂皮酸有血管扩张作用,能促进血液循环,增加心脏的冠脉流量;附子可使心肌收缩力加强,心率增快,冠脉流量及心肌耗氧量增加;干姜的酒精提取液则对心脏有直接兴奋作用,故三者均有强心作用[1]。三者之中,尤以桂枝最为多见。究其原因,此类病证多有气滞的现象,桂枝除可温养心阳外,还有通利三焦的作用,故最常用。
  
  3 具体运用
  3.1 阳虚自汗:
  汗为心液,不仅因为心主血,汗血同源,亦与心阳的功能密切相关。一方面,《素问•阴阳别论篇第七》言:“阳加于阴,谓之汗。”汗乃津液由心阳蒸腾而出。心阳丽照,阳热蒸腾,汗液乃成。另一方面,汗液分泌后,又依赖于心阳的温摄,以调控其分泌量和排泄量。若心阳不振,阳气衰弱,固摄无权,阳不敛阴,则不能控制和约束汗液的分泌及排泄,故自汗出;且汗出过多,势必更加损及心阳,甚或发生亡阳汗脱,乃及绝汗神离之变。深究心阳温摄汗液之机理,主要有二:一是心肺同居上焦,心主血,肺主气。心阳虚可引起肺气不足,卫外不固,营阴外泄;二是心藏神,汗孔的开合要受到心神的调节。若心阳虚,心神不安,则腠理疏松,易使汗出。故阳虚自汗,当从温益心阳着手,冀阳气渐充,温摄之功复常,则汗泄得止。《伤寒论》第20条言“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗太过,表证未解,阳气受损,卫外不固而致“漏不止”,这既是症状,又是“小便难、四肢微急”等的原因。证属太阳表虚而兼汗漏,当扶阳解表,方用桂枝加附子汤。是方中,桂枝汤调和营卫,附子温经复阳。桂、附相合,温通心阳,振奋卫阳,则漏汗自止,恶风亦罢。
  
  3.2 水气上冲:
  心居上焦,属火,有镇抑、降伏下焦阴水的功能[2]。心阳旺盛,则下焦阴水循其常道而不停蓄,否则可发冲逆为害。一般在谈论制水之脏时,习惯言脾,以其属土而主运化,此理固然。但土可制水,火亦可制水,王冰言“益火之源,以消阴翳。”阳旺也可消阴霾。若心阳亏虚,则温运失职,推动无权,致使水寒之气上乘阳位而发为水气上冲。临床上所观察冠心病属心阳虚的患者中,确有不少呈现冲气的表现。治以温心阳为本,心阳复则可制水逆。《伤寒论》65条“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为误汗后心阳受损,心阳不振以致下焦水饮内动,有发生奔豚的趋势。治以茯苓桂枝甘草大枣汤,温通心阳、化气行水。方中茯苓为君,淡渗利湿以伐水邪,辅用大枣,健脾和土;桂枝、甘草振奋心阳以平冲降逆,则水气不复上冲。
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