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辨证治疗顽固性失眠的体会


□ 王 建

  关键词 顽固性失眠 辨证论治 临床经验
  失眠在祖国医学典籍中,称之为“不寝”,“不得卧”“不得眠”,表现为入睡困难,时常觉醒,及晨醒过早,常伴有睡眠不深及多梦。失眠既是一种与多种病因有关的症状,亦可作为疾病单独出现,笔者在多年的临床实践中分为心脾气血不足、阴虚火旺、痰热内扰、肝郁化火四个类型进行辨证治疗,取得较好疗效,现将个人的体会介绍如下。
  
  1 心脾气血不足
  张某某,男,50岁。2003年5月13日初诊。自述6年来睡眠质量差,时有眩晕,失眠多梦,近3周更甚,几乎彻夜不眠,经常服用舒乐安定片及多种治失眠的中成药等,未能缓解,更添心悸、烦躁、记忆力减退,注意力不集中,体倦乏力,纳食不佳,大便稀溏,日2次。检查:精神疲惫,面色萎黄,舌质稍淡、苔薄白,脉细弱。辨证:心脾两虚,气血不足。治法:补脾益气,养血安神。方药:党参、黄芪各24g,白术、炒枣仁、茯神各15g,制远志、焦三仙各9g,炒补骨脂、桂圆肉、炒当归各12g,木香、炮姜、炙甘草各6g,大枣5枚。每日1剂,水煎分服。
  5月20日二诊:服上方6剂,大便已渐成形,日行一次,体倦乏力减轻,纳食亦增,睡眠有所改善,每晚已能睡5—6小时,但仍有梦,面色略红润,余症同前,舌淡红、苔薄白,脉仍细弱。守上方去炮姜、破故纸,加炒栀子9g,每日1剂水煎分2服。
  5月26日三诊:服上方6剂,睡眠转佳,梦亦较少,心悸烦躁减轻,唯记忆力差,诸证基本痊愈。嘱服人参归脾丸,每日3次,每次8粒(每瓶200粒)以资巩固疗效。
  按:此患者年愈半百,气血不足心脾亦虚,加之数年不寐病史,反复用药伤及心脾,致使症状加重伴见脾阳受损之象,方用归脾汤治疗,取其党参、甘草、黄芪、白术补脾益气而资气血化生之源;辅以当归、圆肉、枣仁、茯神补血宁神养心之用;佐以焦三仙、炮姜、破故纸、温脾阳而实脾气,木香以醒脾;使以姜枣开胃健脾,全方共奏补脾益气,养心安神之效,使患者数年之恙得以痊愈。
  
  2 阴虚火旺
  患者丁某某,男,25岁。2004年4月20日来诊。患者自述因忙于应付考试,加之单位工作又忙,月余睡眠较少,1周前考试过后,竟彻夜不眠,伴见心烦不宁,五心躁热,潮热汗出,口干少津,每晚心烦更甚,曾服用中西药物数天未能取效,其母陪同前来求治。诊见:颧红目赤,舌红乏津、苔薄黄,脉细数。呈现阴虚火旺之象,治以养阴清热宁心安神之法,方用天王补心丹加味:柏子仁、炒枣仁各24g,天冬、麦冬、生地、党参、玄参、丹参、茯苓、制远志各12g,当归、桔梗各9g,五味子6g,黄连、黄柏各5g。每日1剂水煎分服。
  2004年5月4日复诊:患者服药3剂之后诸症好转,晚上已能入眠,心烦汗出减少,微觉咽干舌燥,舌红、苔薄略乏津,守上法上方,加夜交藤24g,继服3剂而痊。
  按:本例患者因思虑过度,损伤心肾,心肾亏损则阴血不足,虚火易动,扰乱心神,影响睡眠而多梦,肾为阴液之主,今涸伤阴液,则心火无以治,致使阳不入阴而失眠,用天王补心丹以滋阴清热、补心安神。方中生地滋阴凉血,玄参滋阴润燥,使心神不为虚火所扰;丹参入血,清血中郁热而除心烦;当归补血而又行血,党参益气生津而宁神,茯苓健脾宁心,柏子仁甘润补心益脾、养心安神,远志安神益智,上药共奏益气养血宁心安神之功;佐以天冬、麦冬以清心除烦,酸枣仁宁心安神,五味子敛气生津;配以黄连、黄柏以清心肾虚火,使以桔梗载药上升,诸药合用,心肾两顾,标本兼治,故收效甚捷。
  
  3 痰热内扰
  患者张某某,女,37岁。2004年8月2日初诊。自述3年来睡眠质量差,每晚服安定片3粒,只能入睡2—3小时,曾多方用药未能缓解,伴见头重、胸闷、口苦、目眩,饮食欠佳,且患者体形偏胖,舌质红、苔黄腻,脉滑数,证属痰热内扰,睡眠不宁,治以清热化痰之法,方用黄连温胆汤加味:黄连、胆南星各5g,姜半夏、茯苓、石菖蒲、竹茹各12g,枳实、陈皮各9g,生姜3片,大枣5枚,甘草3g。每日1剂,水煎分服。
  2004年8月14日二诊:服上方6剂,睡眠略好转,但仍纳呆、心中烦闷,每晚入眠3—4小时,多梦。安定片已未服,查舌红、苔薄黄、中心略有腻苔,脉滑略数,痰热未清,余证仍存。守上方去胆南星,加六神曲15g,夜交藤20g,6剂。每日1剂,水煎分服。
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