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浅析雷丰论治泻痢救误心法


□ 李大卓

  关键词 雷丰 泻痢 救误心法
  
  雷丰(字少逸)乃清末一代名医,在《时病论》一书中,全面而系统地论治泻痢,以《灵枢》“春伤于风,夏生后泄肠澼”为纲,参以先圣后贤之训,揉合体验,救人数众,尤其在泻痢的救误方面,更具特色。现简述如下。
  1 舍证从脉,以脉救误
  雷丰在论泻痢之时,特别重视脉象的变化,每每以脉辨证,指导立法遣药,曾云:“医者总当以脉舌分其寒热,慎弗忽诸”,“凡辨病之寒热虚实、表里阴阳,皆当于脉舌中细细求之,庶几无误”。充分表达了雷氏“以脉为要”的辨证思想,特别是对泻痢的危重证候,“非审其脉不能明晰,如右部浮濡沉细,或缓怠无力,胃虚也;洪大急滑,火热也;浑浑浮大或浮弦,浊气上壅也;沉而滑,或右涩滞,宿食停积也;迟细者,胃寒也;弦急者,木胜也。细别其脉而治之,更为确当”。救误亦然,在其救误医案中,皆以脉为据,如“脉之,神门小弱,余皆弦缓,……就脉舌而论,大为不然”,且在诊治“实热痢疾止涩太早用下得瘥”案时,舍证从脉,以脉救误,随以正治而愈。此外,雷丰还凭借脉象的变化,以脉论证,测知病情的转变,以变通方药,如在“高年噤口痢疾”案中,“脉形小缓而怠,……此脾胃虚弱,不能化湿消导,……即用六君……复诊,脉转迟细而涩,……斯是脾虚发肿,……宜以附子理中汤”。也就是随脉得证,施以正治,否则必将致误。
  2 论治兼夹,示在圆变
  雷丰论治泻痢,注重临床辨证,且训不可教条。在“疟痢两作”案中,云岫钱某,忽因冒雨,当夜遂发寒热,头身并疼,本可发表而愈,然以土俗揪括不效,他医又投小柴胡,非但未效,且又见面浮痛痢,雷氏以脉合证,脉形浮缓兼弦,辨此为风湿由表入里,疟痢两兼之候,遂改用喻昌逆流挽舟法,中的而愈。且明言“(泻痢)若有寒热外感之证者,便推人参败毒散为第一”。正所谓“医者能于如此圆变,则治夹证、兼证,何难之有?”
  3 论治遣药,慎用渗利
  古人云:“治湿不利小便,非其治也”,时人将之视为法旨,套用于治一切泻痢,雷氏对此持有异议,认为“如有湿邪相溷,即有湿之见证,辨之明确”,无虚者“始可佐之通利”,而不是尽遣渗利,并指出“盖飧泄下利清谷,乃属脾土虚寒,不能运化而下陷,倘执通利趋下之方,岂非落井而又下石哉”,以及飱泄“属虚者多,属实者少,如执治泻不利小便之偏,必致不起”,此外又强调“又有阴虚患痢,……不可偏言乎湿,而投渗利,利之益伤其阴”,“斯时即有湿证所彰,亦不能投之渗利”,故曰:“如久病阴亏者,气虚属寒者,皆不可利,医者不可以不知也”。然而,雷氏也指出了可利之证,如暴注新病、实热闭涩、形气强壮、小腹胀满等。
  4 辨清虚实,扭误取效
  责之临证误治,多为辨证错误,而辨证准确与否,取决于病情之诊察。综观雷氏救误医案,均表现在前医的诊察不详,导致施治乖戾,特别是论治虚实泻痢,而雷氏总能详察细辨,诊脉审证,纠正前医之偏误,每每应手得效。如“实热痢疾止涩太早用下得瘥”案中,实热痢下,有医谓阳暑而予白虎,有医遣用平胃加姜、附,或予平胃加石莲、诃子等等,最终导致“痢虽减少,然腹痛益剧,叫号不已”,雷丰询证按其脉,“数大而强,舌苔黄燥,腹痛拒按,口渴喜凉”,曰:“令侄气血方刚之体,患此暑热夹食之疴,而成燥实之候,非攻下猛剂,不能望瘳”,故施清下之剂,“请服一煎,当夜遂下赤白夹杂,稠粘而臭,又得硬屎数枚,腹痛方定”。雷丰还依据痢下时间,判断其证候虚实,然后施治。曾云:“凡治病有先后缓急,初起之时,邪势方盛,故用宣散消导之方,今牵延六十余朝,而脾肾并累亏损者,理当进暖补二天之法”(“痢久脾肾两虚”案),故论治此案,乃用四君、四神加银花炭、炒陈米而愈。然不可概而论之,雷氏还认为:“凡一切之药不应手者,当细辨其脉象,若脉沉实,虽日远仍当攻下,切宜辨确,勿可误也”。且明示补涩之药,切不可随手施用,以免误证杀人。再如“赤痢亦有属寒温补得愈”一案,此患者已是望六之年,致患痢疾,前医予洁古芍药汤投之未效,邀雷丰诊治时,其“腹痛即坠,坠则欲便,下痢皆赤,按其脉,右部缓怠而迟,左部细小而涩,舌无荣,苔白薄”,认为“此脾土虚寒”,即进补中益气加炮姜、附片以温中补虚、健脾和血,“遂中病矣”。正是雷氏遵循前人“血为寒所凝,……所以用温热其血自止”之训,验之此案,故得中鹄。如是“则不但治时病可以融会,即治杂病亦有贯通之妙耳”。
  收稿日期 2008-08-11
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