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公共卫生服务体制亟待创新——以慢性病预防控制为例


  杨功焕

  2009年,中国政府启动新一轮医疗卫生改革,明确要求从中国国情出发,借鉴国际有益经验,着眼于“人人享有基本医疗卫生服务”目标,着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。

  本文拟从对人民健康影响最大、疾病负担最重的慢性病预防控制为切入点,探讨两大问题:第一,如何激励基层卫生服务机构和专业机构提供公共卫生服务;第二,政府如何提供政策和环境支持,促进人民群众接受公共卫生服务。

慢性病防控路径

  中国慢性病快速上升,患病人数巨大,导致巨大的社会经济负担。目前,烟草使用、高盐高脂饮食摄入等危险因素的流行率日渐上升,慢性病发病年龄提前,患病周期长,严重损害劳动力健康、耗费高额医疗费用,使家庭和社会不堪重负。

  当前,中国有2.2亿超重人群,1.8亿高血压患者,还有200万脑瘁中患者,150万冠心病患者,50万肺癌患者。此外,还有一亿多吸烟者,不健康饮食者、酗酒者更是不在少数。这些都是造成慢性病的危险因素。如不能有效干预,必将引发严重的医疗困境。

  2009年和2010年世界经济论坛《全球风险评估报告》曾指出,未来10年,在各种长期风险中,慢性病导致经济损失的严重性和发生的可能性均高于金融危机,其经济损失的严重性与石油天然气价格上涨和资产价格崩溃处于同一水平。

  慢性病的防治,个人和政府都有责任。新一轮医疗体制改革,也把预防重大慢性病作为目标之一。但是,政府的责任是要营造一个良好的外部环境,促使人们摒弃危险行为,接受健康的生活方式。

  慢性病预防控制,目标主要有二:一是政府公共部门发挥领导力,建设一个良好的政策环境,减少导致慢性病患病的危险因素,从源头上减少慢性病的发生;二是对中国2亿左右高血压患者、数千万糖尿病患者,实施有效治疗和管理控制,减低脑卒中等并发症发生率。

  在慢性病防控中,促进公共卫生服务均等化,是从源头上缓解看病难、看病贵的重要举措,是新一轮医改成功的关键。而要实现公共卫生服务均等化,首先要确保社区卫生服务运行机制的正常化。

  其次,要促进社区卫生服务中心或乡镇医院开展规范的基本公共卫生服务,需要有专业的公共卫生机构进行技术指导和监督评估,确定服务内容,建立监督指导和评价机制,形成规范的工作流程。其实,慢性病的基本公共卫生服务,应与母婴保健、计划免疫接种一样,但目前却缺少专业机构的指导和监督评估,这种现状必须尽快改变。

  最后,也是最重要的,公共卫生服务均等化,不仅包括基本公共卫生服务,还包括重大的公共卫生服务。 而这些服务的提供,不是卫生部门一家之事,各部门都要出台相应的政策和立法。今后,在全国开展大型公共卫生项目,应科学确立公共卫生服务的内容、监管与指导,满足效果评估的需要。

  基层卫生服务短板

  在基本卫生服务中,慢性病管理的目标是持续了解、记录病人的情况,提高病人的依从性,确保按时服药,改变危险行为和危险因素,诸如改变高盐高脂的饮食习惯、戒烟、运动,保持心情舒畅。同时,出现并发症征兆时,能及时到上一级医院诊疗。此后,社区卫生服务中心又能连续追访,提供咨询和指导。

  上述特点需要患者找到一个令人信服的社区卫生服务中心,还要求在患者和社区卫生服务机构的大夫们之间建立一种持久的医患关系。同时社区卫生服务中心应提供一种综合、持续,以病人为中心的保健,建立一种自我参与式的、终身负责的管理机制。

  社区卫生服务中心的大夫们是否明确其服务的对象,能否和社区内慢性病人建立稳定、长期和个人的联系,是测试这种服务是否实现的基本指标。中国很多地区均报告卫生服务的覆盖率高于90%,但是,并没有真正建立一种“以病人为中心”的卫生保健服务模式。在大多数地区,卫生服务依然以疾病和治疗为重点,医患关系仅止于患者就诊时。

  按世界卫生组织的标准,判断这种服务模式是否形成,关键指标包括:病人是否选择了一个正规、令人信任的保健提供者作为服务的起点,是否建立了持续长久的医患关系;此后,能否提供综合的、以病人为中心的保健服务,甚至让整个家庭都参与进来。

  但是,中国目前在基本医疗服务中,并没有强调这样的观点,更多考虑的是技术手段,包括电子档案、管理软件等等。这些当然都是必要的,但由于对医疗服务的提供者缺乏有效激励,患者也缺乏选择的自由,很难形成一种自愿的、稳定的医患关系。

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