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赵绍琴辨治慢性肾炎心法


□ 郑建功

  关键词 慢性肾炎 中医药疗法 临床经验 赵绍琴
  
  导师赵绍琴(1918—2001)教授,是当代著名中医学家,出生于北京三代御医之家,幼承庭训,尽得家传。后又师从御医瞿文楼、韩一斋和北京四大名医之一的汪逢春等先生,医学造诣颇深,深得数家名医之绝技。笔者有幸在1985~1988年间随师学习,侍诊左右,聆听教诲,认真学习。毕业以来,临证近20年,每将老师所传之学术经验运用于临床,收效颇佳,进一步深入认识到老师学识之渊博,经验之宝贵。笔者随师学习期间,老师通过自己几十年的临床实践,并借鉴前人和其他医家之经验与教训,反复思考揣摩,对慢性肾炎的辨治颇有成效,形成一套很有特色的辨治体系。笔者验之于临床,也颇奏效,今结合自己的学习心得,对老师辨治慢性肾炎的学术经验作一探析。
  1 明虚实
  
  临证辨治疾病,辨别其虚实是最为基本的一步,虚实也是临床常用的八纲辨证的重要一环。慢性肾炎因为病程长,病机复杂,寒热交夹,气血郁阻,往往出现一些疾病的假象,在辨治时常很难分清证的虚实。虚实若不分,则施治常要出差错。故老师一再告诫我们,辨治慢性肾炎,首先要辨清其虚实,千万不能将实证当虚证来治,而犯“实实”之戒,致使病情缠绵不愈,甚至加速病情的发展,危害生命。从临床上来看,慢性肾炎病人大多虚实夹杂,但以实为多,或因实致虚。从其临床表现来看,常有面色萎白或苍黯,精神疲软,气短乏力,腰膝酸软等,极易给人造成虚的印象。但若对症状仔细辨析,不难发现许多病人又有大便干结,咽红且痛,心烦急躁,夜寐欠安或不寐,舌边尖红,脉沉取细弦且滑等实的征象,是典型的虚实夹杂的病证,而且多为因实致虚,这实际上与慢性肾炎的漫长病变过程相关,其中也有不少是因治疗不当所致的。老师认为,慢性肾炎绝不能当作纯虚证来治,在老师的几十年临床实践中,这方面的教训很深。故老师经过反思,认为慢性肾炎应当从实的方面去论治,即使出现虚象,也应先辨清其病机变化,然后根据病情的轻重缓急,或予兼治,或去实邪而复正虚,千万不可蛮补,以免加重病情。在上世纪80年代早期,老师就十分明确地提出慢性肾炎非单纯肾虚论的观点,并就肾虚与肾炎的证治不同作了详细的分析。指出:“治疗慢性肾炎,不知从谁开始,专一补肾,用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元,温命门,究竟这种方法能否解决肾脏的炎症?一般总认为久病数年,阳气必虚,又有浮肿不退,故用益气补中,填补下元。故重用参芪桂附,再则二仙汤等。绍琴每诊此证,脉多细小弦数,或细数有力,舌瘦唇红,苔干质绛,口干心烦,急躁夜寐不安,大便干结。明明阴伤热郁……临床凡遇此等脉证者,每用甘寒育阴,少佐活血祛瘀通络等法,收效甚捷。这说明总以印象出发,就难以做到辨证论治。久病虽有阳虚一面,在临床用药时必须以脉、舌、色、症这些客观表现为依据,切不可凭想象从事。”[1]
  
  2 辨舌脉
  
  舌诊、脉象是中医诊病的特色所在,中医学认为舌象脉象是疾病及其变化的必然外在表现,常是疾病的本质反映。同一疾病在不同患者身上的表现形式,具有相对的同一性。急性病是如此,慢性病更是如此。但慢性病相对于急性病,其病机变化更为错综复杂,其在舌、脉象方面的表现也更为复杂并多变,因此在辨治慢性病时,对舌脉的辨识则更要细致,以寻求疾病的本质征象,为正确治疗打下基础。重视舌脉象在疾病辨治中的作用,也是老师诊治疾病的一大特色。老师在舌诊、脉象学上的成就非常大,造诣也非常高深。老师认为,慢性肾炎症状变化多端,病机十分复杂,要在这繁纷多样的临床表现中,更好地更准确地把握疾病的本质,抓住舌象脉象这两个辨证的重要指标十分重要,也是十分有益的,能起到驾简御繁的作用,是辨证的纲领性部分。老师提出慢性肾炎非单纯肾虚论的观点,其取证的重要依据即是舌诊与脉象。辨舌首先要辨清其变化情况,即舌苔有无、厚薄、润燥、剥脱、垢腐、老嫩等,苔色白、黄、灰、黑及滑、腻等,舌质(包括舌四周、舌背部)色红、粉、深红、绛、紫、晦黯、淡等,以及舌体神气的荣枯、凹凸、纹老、纹嫩等,再则是舌形态起点刺、裂纹、强硬、震颤、痿软、卷缩、偏斜、胖瘦等。至于脉诊,老师更是尽得家学,在前人三部九候的基础上,将举、按、寻的切法,发展为浮、中、按、沉四个层次来切诊,以利于更好地辨别疾病的不同层次,以及功能性改变与实质性变化。并认为功能性疾病其变化多在浮、中部位,实质性疾病变化则表现在按、沉层次上。故欲求疾病的本质,尤其是慢性疾病,多从按、沉去切诊。慢性肾炎病人的舌象,老师认为多质淡而边尖红绛或起点刺,舌背深红或紫黯,舌纹多偏老,舌苔或厚或薄,或腻或垢,但多偏干老。脉象上浮中取多濡软或濡滑,按沉则多细、弦、数。结合起来,脉、舌、色、症相参,则表现为脉濡软、腰酸、舌苔白腻,此为湿郁气机不畅;心烦梦多、小便短赤、舌淡边尖红起点刺、脉细弦或数,乃为热郁营血而阴分又伤之征。综合起来,慢性肾炎的病机为热郁湿浊,阴伤血瘀。以此为基础,再根据不同病人体质、地域、季节等,以及治疗用药情况,进行具体辨证,就能掌握具体病人的病机本质,从而为立法治疗提供依据。
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