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《血证论》对暑疫认识之浅见


□ 余 晴

  关键词 血证论 暑疫 脾阴虚 中医学术发掘
  
  暑疫一词,由来已久,早在《资治通鉴》中便有记载,但至明清温病学说兴起之时,也还只见其名未见其义。清代周扬俊著《温热暑疫全书》,也是只有暑疫之名,而未见其实,大抵由于其范畴较广,故根据具体情况又分别论之。文献记载中以暑疫为名的疾病,在温病论著中也有所见[1],但在其他学派医家的论著中,却是少之又少。
  《血证论》云:“暑者,湿热合气之谓也。热蒸则湿动,湿郁则热遏,湿热合化,是为暑气,月令所谓土润溽暑,此之谓也……疫者,四时不正恶戾臭秽之气,触人为病,病气又能传染,是名曰疫[2]。”但由于暑疫病因多样,临床症状又复杂难辨,故一般在临床上难以很好地被鉴别区分。《血证论》中也提到:“发作则……不一其形[2]。”虽然如此,但在《血证论》第六卷(失血兼见诸证)中单现一篇《暑疫》,说明唐宗海对其所论暑疫应该有着独特的见解,而且《血证论·暑疫》最后也提醒到:“血家阴虚,疫邪易发,故并言之[2]。”因此,对于《血证论》所论的暑疫一病,是值得我们深入探讨的。
  “李东垣后,重脾胃者但知宜补脾阳,而不知滋养脾阴。脾阳不足,水谷固不化;脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也[2]。”《血证论》一书特别注重脾胃而发乎脾阴,无论在对气血、水火的论述中,还是在对血证的治疗中,都强调了脾胃的重要作用。另外,在注重脾胃的基础上,还补东垣之未备,提出滋养脾阴[3]。唐氏认为,脾阴是脾脏功能活动的内在基础,在运化等机能中起着辅助脾阳的作用。脾阴濡润,方能津血充盛,脏腑经络得到滋养。并且,历代诸贤皆云脾气以统血,而唐氏认为脾阴和脾阳共行脾统血之功,“脾津乃气分之阴液,源于中焦,注于脉中,以化为血;脾之统血,功于脾气,也功于脾阴。”由此可见,脾不统血也包括两个方面:一是脾阴虚,无营化血。由于脾失运化,不能正常地摄取食物中的精微营养物质,必然导致营气虚而血液的生化来源不足,不但血量减少出现营血亏虚,甚至血液的各种固有机能也减退,血液不能自固,形成容易出血的“血不归经”证候。二是脾阳虚,气不摄血。脾阳虚衰,不能正常地运输布散水谷精微,营养不足形成气虚而统摄失权,气不摄血,血离脉道,溢出脉外,出现种种慢性出血的“血不循经”证候或者形成气虚下陷而不能摄血[4]。
  《血证论·暑疫》[2]中说到“血家阴虚,湿热之邪尤易感受”、“血家阴虚,疫邪易发”,而“暑者,湿热合气之谓也”,结合唐氏的学术特点,所论暑疫应为“血家阴虚”之人所患之证。加之《血证论》一书注重脾胃而发乎脾阴,暑疫的临床症状中不乏“变疟动痢”的表现,其症状也未离“血家阴虚”的病理基础,故认为《血证论》中的暑疫是失血后形成以脾阴虚为主的阴虚状态,进而感受暑疫之邪,而表现出以脾阴虚证候为主的疾病。
  由此看来,各种原因失血后形成的血家阴虚者,是很容易感受暑疫湿热之邪而使病情加重的,其脾阴虚的病理状态在受到湿热邪气的影响下反而又加剧了营血的亏虚或形成“变疟动痢”的阴液丢失,如此恶性循环而不加以正确的辨证论治,则病人的生命危矣。
  当代中医学者将脾阴虚临床证候按病机归纳,主要有以下三大类[5]:①运化失司:食欲不振,食后腹胀,便溏或先坚后溏等;②濡养无权:面色萎黄或无华,形体消瘦,倦怠嗜困,体无润泽,手指尖边角质化等;③阴虚内热:口干唇燥,渴而少饮,持续低热,手足心热。舌象一般以舌质偏红少津、苔少或光剥为主。脉象一般以细数或弦数、濡而微数为主。唐氏也提出过脾阴虚的临床证候:“病隔食,大便难,口燥唇焦……发热盗汗”,而在《血证论·暑疫》中,也明确提出了暑疫有着“发作则壮热头痛,变疟动痢,狂燥肿急”的症状,虽然有“不一其形”的表述,但笔者认为,乃是因为有“壮热头痛,变疟动痢,狂燥肿急”三种截然不同且变化迅速的症状,唐氏才会如是说。而且,湿热之邪为疫,必为恶戾臭秽之气,中人也必重,在初见到此种疾病不同阶段的病人时,看到症状如此多样,而又不仔细分析发病机理,主观地认为其“不一其形”也是在所难免的。
  另外,对于唐氏所提到的血家阴虚的暑疫患者,其出现的三种表现——壮热头痛,变疟动痢,狂燥肿急,在细细梳理之后,也可以发现是与脾有着密切关系的。首先,血家阴虚,而脾主统血,脾阴虚后又濡养无权,加之血家阴液消耗,可见面色少华,口干唇燥,渴而少饮,持续低热,手足心热等阴虚内热的表现,并且湿热之邪困于中焦脾土,虚实夹杂,则热者更热,病势难料,故轻者发为“壮热”,甚者变生“狂燥”。再者,暑疫者,恶戾臭秽之气也,虽然“其气触人,皆从口鼻而入”,并“内伏脏腑之中”[2],但亦可从鼻入脑,侵扰清窍,加之湿邪阻于中焦,清气不能上升,清窍濡养无源,易发“头痛”。其三,“失血虚痨,最忌泻泄,以脾胃败坏,不能任药,且少纳谷”[2],且湿热疫气从外而入伏于脾胃,不仅严重影响脾的运化升清功能,而且也使得水谷津液不循常道而行,加之疫气乖戾、变化迅速,故可轻易地“变疟动痢”,危重时甚者“肿急”,严重威胁到患者的生命安全。
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