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糖尿病性肠功能紊乱辨证施治浅析


□ 张力英

  糖尿病性肠功能紊乱是糖尿病常见的并发症之一。笔者采用中医辨证施治,以健脾补气、滋阴润燥、补肾温阳等方法治疗糖尿病性肠功能紊乱取得一定疗效,分述如下。
  1 病因病机
  根据糖尿病临床表现,可归属中医“消渴”范畴。消渴之名,首见于《素问•奇病论》,文中云:“……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴……。”说明消渴病因之一为“数食甘美而多肥”。脾之运化、输布功能失职,津液不能通达周身,固而便生消渴证。刘完素《三消论》认为本病主要特征属“燥热”。其曰:“消渴之病者,……燥热之阳气太甚”,“燥热太甚而三焦肠胃之腠理拂郁、结滞、致密、壅塞,而水液不能浸润于外,荣养百骸,故肠胃之外燥热太甚,虽复多饮于中,终不能浸润于外,故渴不止,小便多出者,如其多饮不能渗泄于肠胃之外故数溲也。”《兰室密藏•大便结燥论》云:“若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便结燥。”《医学正传•秘结》认为便秘与脾胃肾有关。曰:“肾主五液,故肾实则津液足,而大便滋润,肾虚则津液竭而大便结燥。原其所由,皆房劳过度,饮食失节,或恣饮酒浆,过食辛热,饮食之火起于脾胃……以致火盛水亏,津液不生,故传道失常,渐成结燥之证。”关于糖尿病之兼症腹泻,《素问•太阴阳明论》中载:“食饮不节,起居不时者,阴受之。……阴受之则入五脏,……则瞋满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。”
  总之消渴病病因病机不外先天禀赋不足,五脏柔弱,素体阴虚;饮食不节,醇酒厚味滋生内热;复因情志失调,郁热内生;劳欲过度,耗伤阴津等。其病机特点:阴虛为本,燥热为标;气阴两伤,阴阳俱虚;脾胃肾功能失调,大肠传导失司。
  2 辨证分型
  2.1 脾阴亏虚,胃火炽盛:消渴病起因多为饮食不节,恣食肥甘厚味致脾主运化、胃主腐熟水谷等功能失司。脾不能为胃行其津液,胃火炽盛,更伤脾阴。脾虚不能转输水谷精微,热入肠胃,津液干枯,大肠传导无力,糟粕内停,津亏水不行舟而见便秘。初见多食易饥,为胃火杀谷,饮食自救。久则胃火炽盛,脾胃阴津耗伤,津不上输。见知饥少食,食则脘胀,劳作无力,面色萎黄,唇焦,口干多饮,舌红少津、苔薄,脉细弱。此乃胃中火烁津伤,阴虚及气,气失化源,致肠结便秘。治当滋阴健脾,益气通便。治疗不可用苦寒大凉之品,当用甘凉养胃以复阴气。必得气复津回,阴生而胃火可退。正如《医林绳墨•消渴》中云:“切不可投大寒冷之药,而使脾阴愈伤者也。”脾润肠濡则便秘可消。方用竹叶黄芪汤加减。药用竹叶、白芍、当归、川芎各10g,石膏25g,麦冬15g,人参5g,黄芪、生地各20g,甘草6g。其中人参、黄芪、麦冬、生地、白芍益气滋阴,竹叶、石膏清热除烦,当归、川芎活血,甘草调和诸药。全方共奏补气益阴、润畅通便之效。《医家四要•消渴无火不生》认为:“治消渴总用此方加减,乃治消渴证气血虚、胃火尚盛,故用药法度如此。”
  2.2 脾胃气衰,谷精失守:《时病论•湿泻》云:“泄泻之病,属湿为多。湿浸于脾,脾失健运,不能渗化,致阑门不克泌清别浊,水谷并入大肠而成泄泻矣。”《景岳全书•泄泻》曰:“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,……脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚。盖关门不固,则气随泻去,气去则阳衰……”临床症见消渴饥不能食,食后脘腹胀闷不舒,口渴欲饮,多饮则肿,倦怠乏力,形体消瘦,溲清而甘,大便溏泄,舌淡、苔白,脉虚缓。消中既久,火烁阴虚,阴津虚则气失化源,气阴两虚,脾胃失濡,脾胃不能运化水谷,故见饮食不振,胃脘胀闷;脾不化津,水津不能上输于肺,见口干;精微不输百骸,肌肤失濡,见体倦形瘦;水谷精微不固,下注膀胱则溲多且有甜味;脾运失司,小肠受盛及大肠传导功能失常,则水反为湿,谷反为滞,合污而下见泄泻。治拟益气健脾,渗湿止泻。方用参苓白术散加减。如《证治汇补•消渴》曰:“五脏之精华,悉运乎脾,脾旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功神药也。”又“若脾胃虚衰,不能交媾水火,变化津液而渴者,参苓白术散。”药用:党参、白术、桔梗、怀山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁各10g,茯苓15g,甘草6g。方中四君子益气健脾,平补脾胃之气为主;配以扁豆、薏苡仁、怀山药之甘淡,莲子肉之甘涩,辅助白术健脾渗湿止泻;加砂仁之辛温芳香,醒脾和胃,行气化滞,佐四君更能促进中州运化。使上下气机贯通,则腹泻可止。脾胃强弱对糖尿病性肠功能紊乱引起的泄泻颇为重要,健脾运脾实为要务。
  2.3 脾肾阴虚,命门火衰:《医贯•泄泻》中云:“今肾既虚衰,则命门之火熄矣,火熄则水独治,故令人多水泻不止,其泻每在五更天将明时……”《类证治裁•泄泻论治》曰“肾中真阳虚而泄泻者,每于五更时,……此由丹田不暖,所以尾闾不固,……此为肾泄。盖肾为胃关,二便开闭,皆肾脏所主。今肾阳衰,则阴寒盛,故于五更后,阳气未复,即洞泄难忍。”临床症见肠鸣腹泻多于黎明前,食欲不振,完谷不化,形寒肢冷,腰膝酸软,小溲混浊,舌胖质淡、苔白,脉沉细。此为脾肾阳虚,命门火衰,不能助脾胃腐熟水谷、运化精微,脏腑失濡。肾阳亏虚,阳气难以升发蒸腾,阴气盛极而下行作泻,症见肠鸣腹泻,完谷不化。黎明之前阳气未复、阴寒较盛,故泄泻多在此时。治拟温肾健脾,涩肠止泻。方用四神丸加味。药用:补骨脂、党参、苍术各15g,吴茱萸、干姜各3g,五味子、黄芪、石榴皮各10g,肉豆蔻、甘草各6g,白术20g。其中补骨脂补肾温阳,吴茱萸温中散寒,肉豆蔻温中止泻,五味子涩肠止泻。黄芪、党参、白术健脾益气,干姜增强温肾暖脾之功。加石榴皮固涩止泻。正如《医学三字经•泄泻》所云:“脾肾泻,近天明;四神服,勿纷更。”
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