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中医药分阶段参与慢性化脓性中耳炎序贯治疗的探讨


□ 丛 品

  关键词 慢性化脓性中耳炎 中西医结合疗法 序贯治疗
  
  近年来国内外对慢性化脓性中耳炎的治疗目标已达到共识:即以达到干耳和改善听力为目的,采用内科和外科治疗并重的综合治疗方案。在内科治疗方面,目前国内普遍采取的治疗手段基本上是用抗生素,但对用抗生素种类选择,用药时间及如何治疗混合感染和霉菌感染上还有诸多困惑。现有的治疗方案很少关注到全身基础情况和个体体质对耳部慢性炎症的影响。外科治疗目的在清除病灶和重建功能两方面,随着显微手术设备和技术的进步,手术理念更新,手术效果近年来更上一个台阶,基本覆盖所有中耳病变种类。但以单纯清除病灶为手术目的的患者减少,而对听力重建的期望值增高,希冀在清除病灶的基础上再行鼓膜修补和听骨链重建手术,达到改善听力的目的。
  采用中医药分阶段参与的个体化序贯治疗方案,针对慢性化脓性中耳炎的感染、引流、听力重建、康复等环节,发挥中医药扶正祛邪、化浊排脓、祛瘀生新、补肾聪听的特色。个体化的序贯治疗方案经现代医学的检查评估后建立,与药物治疗、局部治疗、高负压治疗、耳显微手术技术序贯应用,第一阶段目标达到干耳,第二阶段目标协同听力重建术达到改善听力。中医药适时地介入序贯方案,发挥整体治疗优势,有助于增加疗效和巩固手术效果。
  
  1 建立个体化的序贯治疗方案
  
  1.1 第一阶段:经询问了解病史,依据耳镜或耳内窥镜检查、鼓室乳突CT扫描、听力学评估结果作出诊断,确定慢性中耳炎的类型,作为制定个体化的序贯治疗方案的基础依据。进行耳内脓液培养,按细菌培养+药敏选择用药。如果为混合感染、霉菌感染或多种药物耐药,则用中医药辨证施治参与序贯治疗方案第一阶段治疗。耳内清洗高负压吸引,清除脓块和肉芽,高负压治疗,保持引流通畅。每周1~2次,至干耳为止。第一阶段中医辨证施治以扶正祛邪、化浊排脓为原则,以促进干耳为目的。
  脾虚湿困型:耳反复流脓清稀量多,听力减退;鼓膜紧张部大穿孔,鼓室粘膜水肿;面色苍白,神疲易倦,头重头胀,舌淡、苔白,脉细弱。治以健脾渗湿,补托排脓。以托里消毒散或参苓白术散加味。上方健脾益气渗湿,使脾气复旺,水湿得运,则湿浊化解。加用银花、白芷、皂角刺、桔梗解毒排脓;加冬瓜仁、米仁、车前草利湿消肿。
  肾元亏损型:耳持续流脓多时,脓呈团块状或稠厚难出,听力减退较甚;鼓膜松弛部或边缘性穿孔,鼓室内有胆脂瘤样皮片或肉芽;腰膝酸软,头晕目眩,舌红少苔,脉细数。治以补肾培元,祛腐化浊。以知柏地黄汤加减。可酌情加用桃仁、赤芍、川芎、当归活血祛腐;蒲公英、龙胆草、银花清热解毒;茯苓、米仁、车前草化湿排浊;皂角刺、生黄芪托毒消肿。
  亦可服用中成药参苓白术散或知柏地黄丸,虽然方便但其作用弱于汤剂。
  耳内滴药:医院自制的复方诺氟沙星滴耳剂滴耳,2~3次/日。或根据耳脓培养+药敏选择。
  1.2 第二阶段:通过上述治疗达到干耳1个月以上,位于紧张部中央性的穿孔,采用门诊施行的刺激法鼓膜修补术。治疗期间服用益气养血生肌的中药或中成药促进生长愈合。
  紧张部大穿孔、鼓膜质量较差、或伴有听骨链问题的中耳炎在干耳3~6个月后进行鼓膜修补,鼓室Ⅱ型、Ⅲ型成型术,或人工听骨植入手术。
  对胆脂瘤中耳炎或经序贯治疗仍难以干耳的中耳炎采用根治性中耳乳突手术清除病灶。
  术后根据个体复诊情况和阶段治疗目标,给予益气养血、活血化瘀、祛腐生肌、补肾聪听的中医药治疗,以达到促进术创上皮化和膺复物成活,防止粘连,巩固疗效,增进听力的目的。
  
  2 中医药参与化脓性中耳炎序贯治疗的探讨
  
  中医药分阶段参与慢性化脓性中耳炎的序贯治疗,取其整体治疗的优势,扬长避短。选择在中耳炎的某一阶段或某一方面发挥作用,应用得当,和外科治疗、抗生素治疗正好是优势互补。我们设想中医药参与的个体化序贯方案,主要通过如下四个方面机制发挥优势作用。
  2.1 扶正祛邪,攻补兼施:慢性化脓性中耳炎病程日久,多以脾肾两脏虚损为主,邪毒滞留不去,形成病灶。由于正气虚弱无力御邪,故难以痊愈,病程中一旦复感外邪,常招致反复发作。处于病程不同阶段的临床证候并非一味属虚,反而多见虚实夹杂。当发作间歇时,为正虚邪不盛,临床治以扶正为主,重在补益脾肾,升清降浊,滋肾强骨。常用方可以用补中益气汤和六味地黄汤加减,加重升清排浊的药物如茯苓、米仁、白芷、桔梗、皂角刺、生黄芪、冬瓜仁、车前草等,加入补肾强骨的骨碎补、杜仲、牛膝、首乌等。当复感外邪招致发作,出现耳痛头痛、流脓增加或脓色变黄时,此时属正虚邪盛,治则应以祛邪为主。在用解表祛邪、清热降火、排脓散瘀诸法的同时要顾及维护正气,以祛邪不伤正为原则。常用方可以用托里消毒散、参苓白术散、知柏地黄丸加减。
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