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叶天士从肝论治胃病心法


□ 张 燕 张良骥 张振雷

  关键词 叶天士从肝论治 胃病 临证指南医案
  
  从肝论治是叶天士治疗胃病的特色,《临证指南医案》中属于胃病的病案有130多例,相关的症状有胃脘痛、嘈、不食、呕吐、噫嗳、噎膈、反胃、痞等。叶氏对这些病症的诸多治法中,从肝论治的方法十居其七,值得后学者继承和探索
  
  1 突出肝乘胃的机理
  
  肝主疏泄,能协调脾胃气机的升降、水谷的运化,能调节胆汁的分泌。脾气上升,清气才得以上升;胃气下降,则浊气也降,如此水谷精微才能如常输布。因此,肝主疏泄是保持脾胃正常消化功能的重要条件。若肝失疏泄,影响脾胃升降之机,则胃气失降,而出现嗳气、呕恶、胃脘胀痛;脾气不升则可致腹胀腹泻。叶天士认为:“盖肝为起病之源,胃为传病之所”(《临证指南医案·木乘土》,以下仅出篇名)。他在治疗胃病的病案中,有“病由肝脏厥气,乘胃人膈,致阳明经脉失和”,“厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横”,“老年郁勃,肝阳直犯胃络,为心下痛”,“乃郁勃嗔怒,肝胆内寄之相火风木,内震不息,犯胃则呕逆吞酸”等等描述,十分形象明了。这就是叶氏从肝论治胃病的理论依据。
  
  2 重视肝气、肝阳、肝火、肝风的辨证
  
  肝的病理变化主要有肝气、肝火、肝阳、肝风四种类型,肝失疏泄则肝气郁滞,郁久则化火,火灼阴液,肝阴不足则肝阳上亢、肝风激荡等等,皆会干扰胃气,造成胃气失降,在临床上出现肝胃失和的症状。
  
  2.1 肝气乘胃,其气冲逆:症见呕恶吞酸、嗳气少食、胃脘痞痛、大便秘结或忽闭忽溏。舌苔薄白,脉左强右弱或关强。如“此情志不遂,肝木之气,逆行犯胃,呕吐膈胀”(木乘土)。
  
  2.2 肝阳犯胃,两阳相搏:症见胸脘灼热、嘈杂、呕恶、身痛、大便不爽或便秘。舌质红、苔薄黄,脉弦。如“脉弦,心中热,欲呕,不思食,大便不爽,乃厥阴肝阳顺乘胃口,阳明脉络不宣,身体掣痛”(木乘土)。
  
  2.3 肝风煽动,上扰于胃:症见胃脘痛、饥嘈、泛吐涎沫或干呕频发、口干欲饮、口耳牵引、眩晕头痛、手足麻木、下部胫冷。舌红少津,脉细弦或弦而涩。如“积劳内伤,脘闷胁胀,呕吐格拒,眩晕不得卧,阳挟内风暴张”(木乘土)。又如“厥阳热气,因情志郁勃拂逆,气攻乘络,内风旋动,袭阳明,致呕逆不能进食”。且患者“壮年已有头晕”,又“胃痛若嘈……先麻木头眩,痛发下部,胫冷痛三日……痛引背胁”(胃脘痛)。
  
  2.4 肝火袭胃,胃火上升:症见胃脘灼痛、口苦口干、泛酸嘈杂、面红目赤、小便黄、大便结。舌红、苔黄燥,脉弦数。如“面长身瘦,禀乎木火之形,气阻脘中,食少碍痛,胃口为逆,乃气火独炽之象”(木乘土)。
  
  3 治法分疏肝、清肝、平肝、养肝四法
  
  3.1 疏肝:叶氏常用香附、苏梗、郁金、川楝子、元胡疏肝解郁;配合和胃宽胸、下气降逆的降香、枇杷叶、瓜蒌皮、苏子、乌药等。如“此情志不遂,肝木之气逆行犯胃……开怀谈笑可解,凝滞之药乃病之对头也,元胡、川楝子、苏梗、乌药、香附、红豆蔻”(木乘土)。
  
  3.2 清肝:肝为刚脏,胃为阳土,两阳相搏,火势尤旺,宜用清泄肝火法,使肝火得清,助胃火下降。清肝泄火常选山栀、黄芩、黄连、丹皮、稽豆衣,且常以黄连配乌梅酸苦泄热。如“气阻脘中,食少碍痛,……忌用燥热劫津,治以平肝和胃。降香、郁金、山栀、橘红、枇杷叶、苏子、川贝母、姜皮”(木乘土)。
  
  3.3 平肝:肝属体阴用阳,肝阴不足导致肝阳上亢、阳浮风动。平抑肝阳常选白芍、木瓜、乌梅、桑叶、钩藤、代赭石、石决明、牡蛎等。如“木火体质,复加郁勃,肝阴愈耗,厥阳升腾,头晕目眩心悸,养肝熄风,一定至理。近日知饥少纳,漾漾欲呕,胃逆不降故也,先当泄木安胃为主”。取桑叶、钩藤、远志、石菖蒲、半夏曲、广皮白、石斛、茯苓治之。
  
  3.4 养肝:肝阴不足,甚则下损及肾,治疗以养肝阴、补肝体,常用生地、阿胶、麦冬、白芍、牡蛎、钩藤、枸杞子、首乌等。如治“内风旋动,袭阳明,致呕逆不能进食”,用“九孔石决明、清阿胶、生地、枸杞子、茯苓、桑寄生、川石斛”(胃脘痛)。
  
  4 论治圆机活法,用药灵活善变
  
  叶氏治疗胃病,注重从肝着手,结合降气和胃、化痰止呕、养胃温胃等法,体现了叶氏活法圆机、轻灵善变的用药技巧。
  
  4.1 疏肝温胃法:对于胃阳不展患者,常以疏肝药物配合温胃药物,如吴萸、干姜、川椒、高良姜、益智仁、桂枝等。如治“肝逆犯胃,脘痛肠鸣,气撑至咽”,遂用“川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓”(木乘土)。
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