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效不更方浅识


□ 鲍艳举 李丛煌 许炜茹 花宝金

  摘要 中医界流传“效不更方”之说,但经方治病却不遵循这一说法,而
  是“有是证,用是方”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
  经方辨证非常强调方证相应,证以方名,方以证立,方随证转,有是证则用是方,
  无是证则去是方。患者服药后病情好转,证候、病机未变者,可以“效不更方”。
  倘若服药后有效,但患者证候、病机已变,则必更其方。
  关键词 经方 效不更方 伤寒论
  中医界流传“效不更方”之说,但经方治病却不遵循这一说法,而是“有是证,用是方”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。两者有着原则上的不同。
  笔者治疗一女患者,23岁,学生。2007年11月10日初诊。患者昨晚无明显诱因出现发热,恶寒,头痛,自测体温37.5℃,未服西药退热,第二天热势不退,下午自测体温38.7℃。按患者以往发病情况,若下午发热,晚上体温必定至40℃左右,而且还要输液方可退热。患者偶遇笔者,请余诊治。刻诊:发热恶寒,身痛无汗,咽痛,口干思饮。舌质红、苔薄白,脉紧。患者由于处于发热初期,病程不长,且未服西药,可见到发热、恶寒、无汗、身痛、脉紧等典型的太阳伤寒表实证,此外尚有口干欲饮,此为里热之阳明病,说明该患者部分表邪入里化热而见阳明病。《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。该患者有咽痛,是咽干之甚,当属少阳病即半表半里阳证。综合患者症状与舌脉,六经辨证属太阳阳明少阳三阳合病。三阳合病,治从少阳,是为仲景之定法。故笔者在小柴胡汤的基础上,加用麻杏石甘汤以治之。柴胡24g,黄芩、党参、桔梗、生苡仁、清半夏、麻黄、杏仁各10g,生石膏45g,炙甘草6g,生姜5片,大枣5枚,1剂后,诸症减轻,体温36.5℃,嘱其多饮热水,避风寒。方中小柴胡汤和解少阳,并用麻杏石甘汤双解表里,既解少阳表实证,又兼清阳明里热,再加用桔梗、生苡仁清热利咽排脓。因咽痛稍减未除,该同学遵“效不更方”之说,又擅服上方1剂,结果咽痛、口渴加重,又请余诊治。诊见:咽痛,口干渴,无发热、恶寒、身痛。舌质红、苔薄白,脉弦。辨证为少阳阳明合病,处方:柴胡12g,黄芩、桔梗、生苡仁、党参、清半夏各10g,生石膏(同煎)45g,炙甘草6g,生姜5片,大枣5枚,2剂后咽痛止,病告痊愈。
  该患者初诊时辨证为太阳少阳阳明三阳合病,服用1剂后,发热、恶寒、身痛等表证外解,仅剩下少阳阳明合病,此时不能再用原方治疗了。而患者认为“效不更方”,又服用了1剂,结果原方中的麻黄损伤了津液而致咽痛、口干渴加重。
  这里说明,经方是根据患者的临床症状而设,有是证用是方,“效不更方”并不符合经方辨证理论的要求。《伤寒论》有明确说明,如第97条:“血弱,气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”这里的“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”一句指出,患者初期有小柴胡汤证,服用小柴胡汤后见效了,但又出现了口干渴的阳明病,要按阳明病的治法治之,即治用清阳明热的白虎、承气等,据证用方,绝不能再用小柴胡汤了。
  20世纪70年代发生在日本的“小柴胡汤事件”,就很好地说明了这一问题。用固定的小柴胡汤治疗肝炎,当患者有关小柴胡汤的“证”消失了,还要继续长期服用小柴胡汤,并强调“汉方非常安全,长期服用也没有问题”,误导人们滥用小柴胡汤,不遵守“有是证,用是方”的方证对应原则,结果造成了188例患者出现间质性肺炎,其中死亡了22例。造成悲剧的主要原因,是墨守“效不更方”。
  中医治病,不论是急性病还是慢性病,皆是服一次药即看变化,根据症状变化而变换方药,不允许长期服一个处方,一方到底。由众多医家的临床经验可知,不论是急性病还是慢性病,不论是感冒、肺炎、肝炎、胆囊炎、胃炎等,患者都可能出现小柴胡汤方证,用小柴胡汤治疗肯定有效。但不根据患者临床症状,一见感冒、肺炎、肝炎、胆囊炎、胃炎等,不见小柴胡汤方证就用小柴胡汤治疗那必然无效,而且还会伤害人体。《伤寒论》中谈到“见效后更方”的条文还有很多,如第29条:“伤寒,脉浮、自汗出、小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”。
  当然,经方辨证中亦有继用原方的时候,如《伤寒论》第57条:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”太阳伤寒,服桂枝汤发汗后,证已解,约有半天时间又见心烦、脉浮数等症,为表邪未尽,或调护不周,复感外邪,这种情况可再用微发汗的方法治疗,宜用桂枝汤原方治疗。
  总之,经方辨证非常强调方证相应,证以方名,方以证立,方随证转,有是证则用是方,无是证则去是方。患者服药后病情好转,证候、病机未变者,可以“效不更方”。倘若服药后有效,但患者证候、病机已变,则必更其方。
  收稿日期 2008-07-01
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