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疏肝法在慢性心衰中的应用


□ 陈 芳

  关键词 慢性心衰 情志刺激 疏肝法 中医药疗法
  
  慢性心衰是指由各种心脏疾病引起的、以循环障碍为主的综合征,多因心脏的收缩功能障碍,导致心排血量绝对和相对的减少,不能满足机体代谢的需要所表现的一组病理现象,临床表现有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、倦怠、乏力、上腹饱胀疼痛、消化不良、尿量减少等症状。本病在祖国医学中无明确的独立病名,但在惊悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿、胸痹等病名范畴中均有提及,属本虚标实证,可涉及到心脾肝肾等诸多脏器。
  慢性心衰在整个疾病的演变过程中,虚实相兼,而情志刺激这一诱因对疾病的发生、发展起重要的作用。《素问·经脉别论》云:“有所坠恐,喘出于肝。”郁怒伤肝,肝气郁结,气滞血瘀,使经脉不畅,不通则痛,在胸表现为胸痹,在腹表现为腹部胀痛,若肝气上逆犯肺,肺气不得肃降,升多降少,则气逆而为喘。正如《医学入门·喘》所说:“惊扰气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者。”即属此类。气郁而化火,易灼伤肺络而致咯血。怒伤肝,肝失疏泄,犯脾克胃,致使脾胃升降失常,临床上除肝气郁结症状外,还出现胃气不降之脘痞、腹胀痛、消化不良等症状。肝主疏泄,肝的疏泄功能对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调起重要的调节作用。只有气机调畅,气血和顺,才能充分发挥心主血脉,肺助心行血,脾主统血的作用,从而保证气血的正常运行,所以肝气舒畅条达,血液才能得以运行,藏泻有度。血之源头在于气,气行血行,气滞血瘀。再者,人体水液代谢的调节主要靠肺脾肾等脏腑共同完成的,但与肝的疏泄功能密切相关,因肝的疏泄功能,能调畅三焦气机,促进肺脾肾的功能,协助其调节水液代谢,这是理气治水的理论依据,是协助行水的重要一环,如果肝气郁滞,气机不利,三焦通道受阻,气滞水停,导致水液代谢的障碍,最后演变为尿量的减少,加快心衰的发生。
  综上所述,情志刺激是慢性心衰发病的一个重要诱因,而肝气郁滞是病理变化的基础,根据辨证求因的原则,笔者对存在着慢性心衰疾病的患者,因情志刺激诱发症状加重者,采用柴胡疏肝散加减来治疗,取得较为满意的效果。基本方:柴胡、香附、枳壳、白芍各10g,陈皮、川芎各6g,甘草3g。本方针对病因,重在疏肝,取柴胡为治疗肝失疏泄、气机阻滞所致的胸腹胀痛等肝气郁滞之要药,配以枳壳、香附、陈皮等疏肝理气解郁之药,使肝气条达,芍药、甘草缓急止痛,川芎活血祛瘀,调畅气机,为血中之气药。可适当加减,慢性心衰的患者在临床上常有瘀血表现,情志刺激导致肝气不疏,加重了血瘀症状,使循环障碍加重,出现肝区胀痛,按之有块,消化不良等症,选加当归、川楝子等活血行气止痛药物,《本草正》说:“当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也。”而川楝子苦寒,归肝、膀胱经,《神农本草经》云:“主温疾、伤寒大热烦狂,杀三虫,疥疡,利小便水道。”配合基本方起疏肝理气、行水化瘀之作用。如治赵某某,男,68岁。因胸闷、气促伴上腹胀痛1天来院求诊。症见:面色黯红,眼睑浮肿,张口呼吸,口唇紫黯,呼吸较快,右上腹略有触痛,两下肢轻度凹陷。舌质黯、苔薄,脉弦数结代。心电图示:房颤,右心室增大。B超示:肝肿大;少量腹水。血常规示:正常。尿常规示:蛋白十。中医辨证属胸痹(心血瘀阻型)。追问病史,患者有与他人争吵导致病发之诱因,所以采用柴胡疏肝散加减治之。处方:柴胡、枳壳、川芎、当归、香附、川楝子、泽泻、炒白术各10g,紫丹参20g,甘草3g。3剂后胸闷、腹痛减轻,但腹胀仍存,予上方加白茯苓15g,广木香6g,以健脾行气利水,调服7剂后,症状得以缓解。 ......
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