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补阳还五汤在肾脏疾病中的新用


□ 卢 冰 马红珍

  关键词 补阳还五汤 肾脏疾病 气虚血瘀 医案
  
  补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》,方中以生黄芪四两为君药,大补元气,使气旺以促血行;当归尾活血通络而不伤血,为臣药;赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀;地龙通经活络,周行全身以行药力。全方益气祛瘀,标本同治,补气而不壅滞,活血又不伤正。原文用治以“半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁[1]”为主要表现的中风之气虚血瘀证。血瘀证在现代医学可以理解为血液流变学和血液动力学发生异常。在肾小球疾病中,由于免疫复合物沉积,补体系统被激活,产生多种生物活性物质,导致组织损伤。当毛细血管内皮细胞损伤、断裂,胶原纤维及基膜暴露,立即激活内源性及外源性凝血系统,同时血小板附着于带负电荷的胶原纤维上[2],从而产生肾内高凝状态、微血栓的形成等,可促进病变发展,肾功能减退,最终导致肾小球硬化[2]。因而改善肾内的瘀滞状态具有重要的意义。
  现代药理研究表明,补阳还五汤能扩张肾血管,增加肾血流灌注,其改善微循环障碍的原理包括保护血管内皮细胞、影响血小板功能、改变血流动力学和流变学、对纤溶系统的影响等方面。徐氏等[3]报道,黄芪具有较好的促进血管生成和刺激NO生成作用,降低区域血管阻力,保护内皮细胞,改善微循环。于氏等[4]证明本方具有很强的抗血小板聚集作用。解氏[5]的研究结果表明,补阳还五汤能降低动物全血高、低切粘度、红细胞压积、血浆比粘度和血小板聚集率,且作用优于单纯活血化瘀药。因此,补阳还五汤在肾脏疾病中的运用具有充分的理论依据,根据中医辨证论治原则,以此方为主,随症加减组方在临床运用中获得了较好的疗效,现举例如下。
  
  1 增生硬化性肾炎伴新月体形成医案
  
  徐某,女性,43岁。2006年10月14日初诊。患者1年来劳累后出现眼睑、双下肢轻度浮肿,伴有腰酸乏力。来诊时双下肢伴颜面部轻度浮肿,腰酸乏力明显,时感困倦,胃纳不佳,便干,舌淡黯,苔白腻,脉沉细。查血压:140/90mmHg,尿蛋白(尿Pro),RBC/HP,血红蛋白(Hb)111g/L,血尿酸(UA)385μmol/L,血肌酐(Cr)195μmol/L,尿素氮(BUN)9.5mmol/L,血钙(Ca)1.95mmol/L,血磷(P)1.56mmol/L,甘油三脂(TG)2.93 mmol/L,总胆固醇(CHOL)5.36 mmol/L,总蛋白(TP)56g/L,白蛋白(A)31g/L;24小时尿蛋白定量2.068g,呈非选择性;内生肌酐清除率(Ccr)45ml/min。行肾穿刺活检示:增生硬化性肾炎伴新月体形成。光镜:共42个肾小球,其中16个小球球性硬化,节段硬化小球6~7个;2个可见环形纤维样新月体形成,8个小球可见节段性细胞性新月体,6个小球可见节段性细胞纤维性新月体;免疫荧光阴性。西医诊断为慢性肾炎(增生硬化性肾炎伴新月体形成),慢性肾脏疾病(CKD)3期。予激素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及降脂等治疗,尿蛋白减少,但Cr在150~170μmol/L之间波动。中医诊断为水肿,阴水,证属气虚血瘀、湿毒内蕴。拟益气活血,解毒化浊,予补阳还五汤合解毒、泄浊药:黄芪50g,当归、紫花地丁、米仁各15g,红花、桃仁、川朴花各10g,川芎、赤芍、蛇舌草各12g,制大黄6g,落得打、车前草各30g,六月雪20g。药后3周浮肿、腰酸、乏力等诸症改善,药后4周复查尿蛋白,RBC+/HP,Cr156μmol/L。目前随诊中,患者自觉良好,多次复查尿蛋白阴性,RBC-~±/HP,A50g/L,Cr82μmol/L,血脂正常范围。
  按:新月体的病理变化如肾小球毛细血管破裂、微血栓形成以及后期的肾小球硬化、间质纤维化等都与中医血瘀之病变类似[6],且在急性期多有少尿、浮肿、高血压、肌酐及尿素氮的急剧上升等湿浊瘀毒内阻之证,故治疗应兼顾解毒、泄浊。患者素体不足,复因劳累,耗伤气血,致肢体失养而腰酸乏力,气虚不能化水,则生湿浊,郁而成热毒,水湿泛溢肌肤而为肿,气不行血而生瘀滞。方中黄芪益气生血,使气旺血行,赤芍、桃仁、川芎、当归、红花活血祛瘀,蛇舌草、紫花地丁清热解毒,制大黄、落得打、六月雪活血泄浊,米仁、车前草、川朴花利水渗湿,全方标本同治,疗效明显。
  
  2 狼疮性肾炎慢性肾功能不全医案
  
  诸某,女性,22岁。2003年2月出现眼睑、双下肢浮肿,双膝关节疼痛,查尿Pro,RBC/HP,UA477μmol/L,Cr258μmol/L,BUN20mmol/L,Ca1.85mmol/L,P2.74mmol/L,TG 3.91mmol/L,CHOL 9.62mmol/L,TP37g/L,A13.2g/L;血补体C3:0.37g/L,抗核抗体(ANA)1:160,抗双链DNA(ds-DNA)、抗Sm抗体(Sm)阳性。1周后Cr迅速上升到528μmol/L。肾脏B超示双肾弥漫性病变,双肾肿大。行肾穿刺活检明确诊断为狼疮性肾炎Ⅳ型伴急性肾小管坏死。予血浆置换、甲强龙冲击等治疗,狼疮活动控制,但肾功能未恢复,Cr 213μmol/L,就诊时诉平素易感冒,觉乏力、少气懒言,大便干,舌黯红,苔薄腻,脉细数。中医诊断为水肿,阴水,气虚挟瘀浊。治拟益气固表,活血泄浊。以补阳还五汤合玉屏风散加减:黄芪50g,川芎15g,丹参20g,当归、桃仁、防风、白术各12g,炒山药、茯苓皮、米仁、六月雪各30g,制大黄10g。药后4周肾功能逐渐好转,血Cr降至193μmol/L。继服强的松龙、爱若华等免疫抑制,中药巩固疗效。8周后复查Cr117μmol/L,BUN 5.5mmol/L,尿Pro+。
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