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中风辨治述要


□ 周仲瑛

  关键词 中风 辨证 治法 医案 学术探讨
  
  中风是以突然昏仆,半身不遂,口舌歪斜,语言謇涩或不语为主证,病轻者可无昏仆。历代医家对中风的认识代有发展,从外风到内风,病机有主风、主火、主痰、主瘀、主气、主虚,各执一端,经过相互补充而得到不断充实。当前辨证虽多以中经络、中脏腑为纲,而其具体分类、证候繁简迄今尚难求同,治法亦各有见解。现就有关辨治要领,作一初步探讨。
  
  1 对中风辨证分类的商榷
  
  中风的辨证分类源于《金匮》,根据病位的浅深,病情的轻重,分为中络、中经、中腑、中脏四类。因经与络本属一脉相通,脏与腑又多表里相传,故汉代以后医家多以中经络、中脏腑作为分证的纲领,基本沿用至今。金元时期的《东垣十书·中风》独辟蹊径,分为中血脉、中腑、中脏,颇具卓见,因经络本是气血运行的通路,与血脉形同一体,经与络纵横相连,中络、中经似可分而实又难分,若径称为中血脉,更能显示其病在肢体;中腑则属邪闭腑实,蒙蔽清窍,故神志时明时昧,似清似糊,病势处于轻重进退转化之间;中脏则为邪实窍闭,故神志昏愦无知,病势处于由闭转脱,内闭外脱的演变过程。诚如东垣所说:“中血脉,外有六经之形证,……中腑,内有便溺之阻隔,……中脏,则痰涎昏冒”。嗣后明朝李中梓亦师其说,分为中腑、中脏、中血脉。
  当前对中风的辨证,一般仍多承袭中经络、中脏腑作为纲领,而其具体分类、证候繁简不一,或有目无纲,径条列其证候者。笔者认为可以沿用现行分期、分类、分证的辨证要领,辨病期病程、辨病位浅深、辨虚实闭脱,作为指导治疗的原则。首分卒中期、恢复期(可附后遗症期),卒中期分中血脉、中腑、中脏三类,并分列其证候,恢复期则按虚实而分证。具体言之,卒中期指发病后2周以内,中脏腑可至1个月。恢复期指发病2周后,或1个月至半年以内。在急性阶段经救治后,虽神志、精神、食纳逐渐恢复,而仍有后遗症状,如半身不遂,语言謇涩或不语,口舌歪斜等症。若病程超过半年以上则属后遗症期,但两期的辨治原则基本相同。
  
  2 治法方药简介
  
  2.1 祛风化痰法:主治风痰入络证。肝风夹痰窜于经络,或络脉空虚,风邪入中,痰阻血脉。方药:真方白丸子(《瑞竹堂方》)、牵正散(《杨氏家藏方》)加减。两方均能祛风化痰通络。但前方适用于中经,半身不遂,手足拘急麻木,身重酸痛,舌强语謇,口角流涎等症,有理气豁痰之功。后方适用于中络,口舌歪斜,或口角抽动等症,有止痉缓急之效。药用天麻、豨莶草、钩藤祛风和络,制白附子、天南星、半夏祛风化痰,僵蚕、全蝎、地龙等虫类药搜风化痰通络,陈皮、枳壳理气豁痰。风痰阻于心脾之络,语言不清,加菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉涩加桃仁、红花、赤芍;血虚络空,风邪入中,加秦艽、羌活、防风祛风,当归、鸡血藤养血和络。
  2.2 熄风潜阳法:主治风阳暴亢证。肝阳化风,风火上扰,走窜经脉。方药:镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减,镇肝熄风,育阴潜阳。药用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母镇肝潜阳,龟版、白芍、玄参、生地滋阴熄风,天麻、钩藤、菊花、夏枯草平肝熄风,牛膝活血化瘀、引血下行。风阳夹痰入络加僵蚕、地龙、炙全蝎、豨莶草;痰火内盛加天竺黄、陈胆星、竹沥、大黄、瓜蒌、知母、黄芩、山栀、丹皮。
  2.3 通腑泄热法:主治腑热上冲证。阳明热结,腑浊上蒸,蒙蔽清窍。方药:大承气汤(《伤寒论》),峻下通腑,泄热存阴。用于腑实热结,积滞内蕴,浊气上逆,便秘腹满,潮热神糊。三黄泻心汤(《金匮要略》),泻火解毒,通腑泄热。用于热盛腑实,火热上冲,身热烦躁,便秘,面红目赤,吐衄出血。药用生大黄、芒硝、枳实通腑导滞泄热,黄连、黄芩清热泻火。肢体强痉加钩藤、地龙、僵蚕、生石决明;因于外风诱发,肢体酸痛,身热,可仿三化汤意,配羌活祛风;热盛伤津,加天花粉、知母、麦冬、玄参;神糊、烦躁加丹参、郁金,昏糊明显另饲安宫牛黄丸,通下与开窍并进。
  2.4 清火化痰法:主治风痰火亢证。痰火内发,火盛生风,蒙蔽神机。方药:黄连温胆汤(《集验》),化痰清火,用于痰火上扰,烦热不安,神识蒙胧迷糊。礞石滚痰丸(《养生主论》),降火逐痰。用于痰火内盛,便秘,痰多,气粗,神情烦躁。临床二方常须合用。龙牡决明汤(《经验方》)(龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、白蒺藜、菊花、杞子、夏枯草、黄芩、天竺黄),镇肝潜阳,熄风清火。用于卒中眩晕,头重掣痛,手足拘急抽搐,面赤,脉弦劲等,偏于风阳亢盛者。药用黄连、黄芩清火,痰热腑实用大黄、枳实、芒硝、礞石泻火逐痰,半夏、胆南星、瓜蒌、知母、天竺黄、竹沥清化痰热,郁金、菖蒲化痰开窍。风痰入络,肢痉抽搐加僵蚕、地龙;风阳偏亢加石决明、牡蛎、钩藤、菊花、夏枯草;痰热伤津加沙参、麦冬、花粉;若痰阻气道,喉中痰声漉漉,痰涌气憋,另饲猴枣散(《全国中药成药处方集》)每次0.3g~0.6g,以豁痰镇惊。
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