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中西医结合治疗额颞底脑挫裂伤82例临床分析


□ 李 军 叶 琦

  关键词 额颞底脑挫裂伤 颅内压监护 中西医结合疗法
  
  额颞底脑挫裂伤在颅脑损伤中较常见,好发于青壮年,由交通事故引发为多见。笔者自1995年2月~2007年5月,收治82例,现报告如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:82例患者中,男59例,女23例;年龄19~59岁,平均41岁;受伤原因:车祸伤60例,摔伤13例,坠落伤9例;后枕部着力37例,顶枕部着力45例。
  1.2 临床表现:入院时神志清楚29例,意识障碍53例;双侧瞳孔正常大小67例,1侧散大10例,双侧散大5例;格拉斯哥昏迷评分(GCS)13~15分32例,9~12分20例,8~6分17例,低于5分13例;合并胸腹损伤11例。
  1.3 辅助检查:均经头颅CT检查证实为额颞底脑挫裂伤,单侧58例,双侧24例;其中伴脑内出血53例,硬脑膜下出血32例,脑室内出血36例,按田氏公式计算血肿总量均小于20ml,首次CT示:环池、基底池闭塞或缩小25例,中线移位14例。
  
  2 治疗方法
  
  2.1 中医治疗:治则为活血行气、通腑导滞。方药用桃红四物汤加减:桃仁、红花、川芎、炒白芍各9g,生地20g,当归、丹参、郁金各10g,生大黄(后下)、延胡索各15g,炒枳壳、生甘草各6g。受伤24h或术后24h开始服用,意识障碍者经胃管鼻饲。每日1剂,煎取药汁200ml,上下午各温服1次。
  2.2 西医治疗:脱水降颅压(20%甘露醇、速尿、甘油果糖等)、止血(止血芳酸、止血敏等)、激素(甲强龙、地塞米松等)、神经营养药(神经节苷酶、三磷酸胞苷等)、抗生素预防性运用、镇静、对症处理、营养支持等。
  2.3 手术情况:手术治疗21例,非手术治疗61例;单侧行改良翼点开颅21例,同时对侧去骨瓣减压7例。手术方式:改良翼点入路开颅是治疗额颞底脑挫裂伤的最佳手术方式,该手术方式具有显露范围广、减压充分的优点、可充分暴露前、中颅窝底。术中应彻底清除额底、颞底挫裂伤灶及血块,仔细严密止血。侧裂池周围挫伤水肿明显者应作侧裂池的蛛网膜切开减压。若脑搏动仍差,肿胀明显可考虑作一侧额极切除减压,宜去颅骨瓣作颞肌减张缝合。
  
  3 治疗结果
  
  依照Glasgow预后评分(GOS)评定:恢复良好62例,中残12例,植物生存状态4例,死亡4例。其中非手术死亡1例,手术后死亡3例。
  
  4 体会
  
  额颞底脑挫裂伤常因后枕部、顶枕部着力致使一侧或双侧额颞底脑组织撞击于高低不平的前、中颅窝底引起,系对冲性损伤。早期CT扫描可呈点、片状挫伤灶或硬膜下少量出血,脑内出血,无明显脑受压改变。由于其特殊的解剖结构及颅底血管的损伤,患者常并发外伤性脑梗塞、脑肿胀、脑水肿,随着病情的演变,患者意识障碍可逐渐加重。此时CT复查常显示中线移位,脑室受压,基底池及环池缩小或闭塞,部分病人仅为头痛加重,但意识障碍加重并不明显,尤其是以额底挫裂伤为主的患者,CT检查中线结构移位不明显。若出现头痛进行性加重,烦躁,心率进行性下降,则要警惕突发脑疝形成。一旦形成脑疝可出现双侧瞳孔相继迅速散大,呼吸骤停,即使立刻手术,预后多不良。本组病例中,其中1例浅昏迷患者,1例意识清醒患者,颅内出血量均少于5ml,CT动态监测提示手术指征不强烈,由于患者家属当时也拒绝有创监测(ICP监测)及手术,分别于伤后第5天、第7天突发脑疝,双瞳孔相继迅速散大,呼吸骤停;1例家属放弃手术及抢救而死亡;另1例于手术后第5天,因脑干功能衰竭而死亡。因此对该类病人,应将患者的症状、意识等生命体征、头颅CT及颅内压监测等数据有机地结合,分析再决定是否手术减压,以防脑疝不测,手术指征可适当放宽。我们认为以下情况可考虑手术治疗:①意识虽清楚,以额底挫裂伤为主,头痛进行性加重,心率进行性下降,小于60次/分,或颅内压监测压力大于3.5kPa,经保守治疗无明显改善者。②额颞底脑挫裂伤明显,短期内CT示出血、水肿、肿胀进展明显,症状体症有加重趋势者。③意识障碍明显,年龄较轻,颅内压监测压力大于3.5kPa,保守治疗无明显改善者。延误手术抢救时机的原因主要有:①意识障碍轻,出血量不大,家属对手术治疗难以接受,而医生对该类患者手术治疗也存在思想顾虑,缺乏积极手术态度。②单以CT或患者GCS计分来评估颅内情况,但这并不可靠。③未行颅压内动态监测,颅内压动态监测能及时准确预测脑疝风险,但其有创,多数患者家属不愿接受。④对脑疝的形成预见不足,一旦脑疝形成,即使立刻手术,多数患者预后不良。对策:对该类患者必须严密观察患者症状、生命体症变化,头颅CT动态监测,安置颅内压监测装置,动态监测颅内压变化,可准确把握手术时机,指导治疗。 ......
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