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分期辨治慢性阻塞性肺疾病之我见


□ 杨 伟

  关键词 慢性阻塞性肺疾病 中医药疗法 分期治疗 辨证论治
  
  慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,这种气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关[1]。临床上以咳嗽、咯痰、胸闷气短等为主症,属中医学“咳嗽”、“喘嗽”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴,多认为是肺脏反复感邪,迁延失治,日久导致肺虚,卫外不固,六淫之邪更易反复侵袭,诱使本病发作。其病机为本虚标实,本虚为肺脾肾虚,标实为痰饮、血瘀[2]。也有人认为,肺脾肾虚是COPD发生及反复发作的重要内因,亦是形成痰、瘀或痰瘀互结的重要原因[3]。笔者以为,痰瘀是标,脏虚是本。痰瘀贯彻整个疾病的过程,是疾病发生发展的始动因子;肺脾肾三脏的虚损、尤其是脾虚是疾病发展的根本原因。所以在治疗过程中应将化痰、活血贯穿始终,并根据不同阶段进行调补。现就笔者多年的临证体会,讨论如下。
  
  1 急性发作期
  
  COPD急性发作期常以咳嗽加重、口唇紫绀、气喘明显、或伴发热、甚者气急不能平卧、神志模糊等为主要症状,其病机主要为痰饮阻痹肺气。咳痰黄色、大便不通者为痰热壅肺,多选用清热化痰之品,如野荞麦根、鱼腥草、桑白皮、黄芩、大黄等;如痰液清稀、或泡沫状、形寒肢冷者,则为寒饮内伏,多选用温肺化饮之品,如干姜、细辛、白芥子等;其他祛邪宣肺化痰之品,可随症选用,此为常法。在COPD急性期,特别应该重视两个方面的问题:一是阴津亏虚。目前COPD急性期往往采用中西医结合的疗法,西医的抗生素、激素、利尿剂等药物会使阴津进一步受到损害,出现痰粘难咳、大便干结、皮肤干燥、舌质红绛、光苔等症状,所以,养阴药的应用就显得更为必要,可选用沙参、麦冬、玉竹、石斛之类,使肺阴亏虚得以补益,同时佐以通便之法,常用紫菀、知母,使邪有所出,寓“肺与大肠相表里”之意。二是瘀血。既然是COPD,可想而知其病程并不是一朝一夕。《素问·痹论》“病久入深,荣卫之行涩,经络时踈,故不通”,细观其舌,多可见舌底脉络紫粗弯曲、舌质黯,此为血瘀。COPD时可从多方面导致血瘀的发生。久咳伤肺,肺气亏虚,气为血帅,气虚则血行无力而致瘀;心主血脉,肺朝百脉,肺助心主治节,外邪闭肺或痰郁阻肺,皆可使肺失宣降,不能助心治节,因而形成瘀血;久病脾肾阳虚,甚至累及心阳,不能温煦脏腑、鼓动血脉,血液凝滞,形成瘀血。所以酌加活血药如桃仁、丹参,可增强疗效,也不违反“急者治其标”的原则。
  
  2 慢性迁延期
  
  慢性迁延期的主要表现为咳嗽咯痰仍有,痰或白或黄,倦怠乏力,胃纳不佳,气短自汗,动则尤甚。此期病程较长,也容易反复。本期的治疗也需注意两个方面的问题:一是攻补兼施,注意侧重:此期余邪未清,正气虚弱,形成虚中夹实的复杂证候,以其虚实侧重而选择用药,如黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮、桑白皮等。二是醒脾活血:脾胃为后天之本,脾为湿困,脾失健运,痰为之不绝,故醒脾健胃使其发挥正常的生理功能,从根本上清除痰饮。活血之理,如同前述,因病情较为稳定,可适当加大剂量或选用莪术等破血之品,药用苍术、苡仁、鸡内金、砂仁、当归、赤芍等。
  
  3 缓解期
  
  缓解期的症状为动则短气,畏寒肢冷,腰酸尿频,头晕耳鸣,咳声干涩。此期过程漫长,治疗的重点是减少COPD发作的次数,减轻发作的症状,提高患者的生活质量。其病机为肺脾肾三脏俱虚,痰瘀互结。古往今来众人均以补肾纳气为先,辅以益气养阴、健脾补肺、活血化瘀等法。笔者认为,补脾比补肾更为重要。其理由是:脾主运化,运化有权,水谷精气上充肺,肺气足则卫外功能强健,即“培土生金”之意;健脾使水湿运化不息,无以凝聚成痰,消除生痰之源;健脾则气旺形充,推动气血周流不息;肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养,脾失健运,则肾精不足,着重补肾,反有困脾之虑。当然,
  脾之健运也离不开肾阳的温煦。所以,健脾为先,辅以补肾纳气,是缓解期治疗的大法。药用党参、白术、茯苓、山药、黄芪、菟丝子、紫石英、黄精、沙参、麦冬、当归、桃仁等等。再者,此期仍然有少量的痰饮存在,不能一味的补益,在健脾的同时需稍稍佐以清肺化痰之品,否则有闭门留寇之嫌。此期用药时间较长,或可将汤剂改为丸剂,缓缓图之。
  
  4 病案举例
  
  患者某某,男性,69岁。农民。因慢性咳嗽咳痰20年加剧半月于2005年8月初就诊入院,诊见咳嗽频繁,痰液黄脓难以咳出,平卧状态下气急明显,苔黄腻、舌质黯红、舌底脉络弯曲,脉细滑数。证属痰热壅肺,治拟清肺化痰为先。处方:野荞麦根、黄芩、丹参、茯苓、全瓜蒌各15g,鱼腥草30g,桑白皮、浙贝母各12g,杏仁、半夏、陈皮、厚朴、桔梗各9g。另配以西医抗感染、解痉化痰等治疗。药后症状好转,10天后出院。3周后,继续要求中医治疗。诊见:形体消瘦,面色晦黯,气短懒言,偶闻咳嗽,咳声无力,痰少,胃纳不佳,舌淡红、苔微黄、舌底脉络紫粗弯曲,脉细滑。证属脾胃虚弱,挟瘀挟痰。治拟健脾化痰,益气活血。药用太子参、炒白术、茯苓、姜半夏、浙贝母、玉竹各10g,山药15g,桔梗、当归尾各9g,丹参、桑白皮、黄芩各12g,陈皮、炙甘草各6g。15剂。复诊:诸症好转,前方去黄芩、桑白皮,加黄芪15g,黄精、菟丝子各12g。后依上法调理3月,适逢冬至,遂再予健脾化痰、益气活血之膏方调理。随访1年,未再发作。
  
  5 参考文献
  [1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:453-460.
  [2]王国忠,胡驰雄,丁美群,等.热喘平合剂治疗阻塞性肺疾病痰热证82例观察[J].浙江中医杂志,2002,37(7):318-319.
  [3]黄礼明.试论痰、瘀、虚与慢性阻塞性肺疾病辨治关系[J].贵阳中医学院学报,2000,22(1):5.
  
  收稿日期 2007-03-23
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