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分期辨治慢性阻塞性肺疾病之我见


□ 杨 伟

  关键词 慢性阻塞性肺疾病 中医药疗法 分期治疗 辨证论治
  
  慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,这种气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关[1]。临床上以咳嗽、咯痰、胸闷气短等为主症,属中医学“咳嗽”、“喘嗽”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴,多认为是肺脏反复感邪,迁延失治,日久导致肺虚,卫外不固,六淫之邪更易反复侵袭,诱使本病发作。其病机为本虚标实,本虚为肺脾肾虚,标实为痰饮、血瘀[2]。也有人认为,肺脾肾虚是COPD发生及反复发作的重要内因,亦是形成痰、瘀或痰瘀互结的重要原因[3]。笔者以为,痰瘀是标,脏虚是本。痰瘀贯彻整个疾病的过程,是疾病发生发展的始动因子;肺脾肾三脏的虚损、尤其是脾虚是疾病发展的根本原因。所以在治疗过程中应将化痰、活血贯穿始终,并根据不同阶段进行调补。现就笔者多年的临证体会,讨论如下。
  
  1 急性发作期
  
  COPD急性发作期常以咳嗽加重、口唇紫绀、气喘明显、或伴发热、甚者气急不能平卧、神志模糊等为主要症状,其病机主要为痰饮阻痹肺气。咳痰黄色、大便不通者为痰热壅肺,多选用清热化痰之品,如野荞麦根、鱼腥草、桑白皮、黄芩、大黄等;如痰液清稀、或泡沫状、形寒肢冷者,则为寒饮内伏,多选用温肺化饮之品,如干姜、细辛、白芥子等;其他祛邪宣肺化痰之品,可随症选用,此为常法。在COPD急性期,特别应该重视两个方面的问题:一是阴津亏虚。目前COPD急性期往往采用中西医结合的疗法,西医的抗生素、激素、利尿剂等药物会使阴津进一步受到损害,出现痰粘难咳、大便干结、皮肤干燥、舌质红绛、光苔等症状,所以,养阴药的应用就显得更为必要,可选用沙参、麦冬、玉竹、石斛之类,使肺阴亏虚得以补益,同时佐以通便之法,常用紫菀、知母,使邪有所出,寓“肺与大肠相表里”之意。二是瘀血。既然是COPD,可想而知其病程并不是一朝一夕。《素问·痹论》“病久入深,荣卫之行涩,经络时踈,故不通”,细观其舌,多可见舌底脉络紫粗弯曲、舌质黯,此为血瘀。COPD时可从多方面导致血瘀的发生。久咳伤肺,肺气亏虚,气为血帅,气虚则血行无力而致瘀;心主血脉,肺朝百脉,肺助心主治节,外邪闭肺或痰郁阻肺,皆可使肺失宣降,不能助心治节,因而形成瘀血;久病脾肾阳虚,甚至累及心阳,不能温煦脏腑、鼓动血脉,血液凝滞,形成瘀血。所以酌加活血药如桃仁、丹参,可增强疗效,也不违反“急者治其标”的原则。
  
  2 慢性迁延期
  
  慢性迁延期的主要表现为咳嗽咯痰仍有,痰或白或黄,倦怠乏力,胃纳不佳,气短自汗,动则尤甚。此期病程较长,也容易反复。本期的治疗也需注意两个方面的问题:一是攻补兼施,注意侧重:此期余邪未清,正气虚弱,形成虚中夹实的复杂证候,以其虚实侧重而选择用药,如黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮、桑白皮等。二是醒脾活血:脾胃为后天之本,脾为湿困,脾失健运,痰为之不绝,故醒脾健胃使其发挥正常的生理功能,从根本上清除痰饮。活血之理,如同前述,因病情较为稳定,可适当加大剂量或选用莪术等破血之品,药用苍术、苡仁、鸡内金、砂仁、当归、赤芍等。 ......
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