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洪佳璇从活血化瘀论治儿童难治性哮喘经验举隅


□ 孙东海 洪佳璇

  关键词 儿童 难治性哮喘 活血化瘀 洪佳璇 临床经验
  
  业师洪佳璇主任中医师为杭州市名中医学术经验继承指导老师,从事中西医结合临床、教学、科研30余年。洪师勤求古训,借鉴新知,强调病证结合,重视辨证论治,立法融贯古今,用方不落窠臼,调度灵活,务重实效。现着重阐析洪师从活血化瘀论治儿童难治性哮喘的学术经验,以飨同道。
  1 病因病机
  中医传统理论认为,哮喘多由阳邪亢盛,痰热交阻或因风寒束肺,寒痰阻塞气道所致,故以降气化痰、止咳平喘为主要治法。对于儿童患者,一般多认为小儿脏器清灵,随拨随应,易于康复,顽疾较少,不必用重剂;尤其是活血化瘀之法,在儿科更为少用。但临床上小儿哮喘反复发作不能控制者并不鲜见,有些儿童从婴幼儿发病到学龄期已有十余年历史,反复发作,用常法治疗难取佳效。洪师认为究其原因是存在血瘀气滞痰阻的状况,以活血化瘀之法治疗是行之有效的方法。
  唐容川《血证论》曰:“内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘。”《东医宝鉴》曰:“久病日轻夜重,便是瘀血。”儿童哮喘反复发作,病程缠绵,日轻夜重,正是血瘀证的表现。哮喘反复发作则肺气虚弱,而肺与脾肾关系密切,肺虚日久,子盗母气,脾气亦虚,肺脾气虚又可导致肾气虚弱,形成肺、脾、肾三脏气虚,致“气不运血”而成血瘀;血瘀于肺,壅塞气道,肺气失宣,升降失司而致咳嗽、气急,此为气虚致瘀。又肺主一身之气,朝令百脉,肺气壅塞又可导致血运不畅而致血瘀;而肺气耗伤则可引起宗气不足,推动无力而致血瘀;反之,血瘀又可形成气滞,而进一步使血瘀加重,循环往复,则使病情缠绵难愈,此为气滞血瘀。哮喘发作时表现为呼吸气促,喉间痰鸣,痰浊阻塞气道,气血运行不畅,因痰致瘀,痰瘀互结,致哮喘反复发作,缠绵不愈,此为痰结血瘀。在哮喘反复发作的儿童中,又不乏有贪食生冷,嗜食肥厚,或因进食油腥之物,致脾失健运,食积不化,痰浊内生,壅阻气机,气机不畅而致血行瘀滞,此为食积血瘀。故气滞血瘀、气虚血瘀、痰结血瘀、食积血瘀,形成了儿童哮喘血瘀证的基本病机。
  2 治疗方法
  洪师在多年的实践中观察到,哮喘儿童的“血瘀”与成人之“血瘀”相去甚远,无见痛、见块、见斑、见热等明显的血瘀征象,而是由于哮喘反复发作,导致脏腑功能失调,尤以肺的气血失和而致气虚血瘀、气滞血瘀、痰结血瘀、食积血瘀所形成的病理改变为主。病程越长,哮喘越难控制,则说明血瘀越重。而此种改变,表现在哮喘发作期、缓解期等不同阶段,其程度亦有所区别。因此,活血化瘀法应贯穿于儿童哮喘反复发作的治疗中,使气滞得通,血瘀得化,痰瘀得散,食积得消,则哮喘可愈。
  洪师在运用活血化瘀法治疗儿童难治性哮喘中,一是注重辨证与辨病相结合,在用药时注重患儿的体质和症状相结合。如体质偏热者,多选用苦、微寒之丹参、银杏叶等既具活血化瘀,又偏于清热之药;对喘息气促者,则善用地龙、僵蚕等活血化瘀、通络解痉之药;对婴儿气急、喉间痰鸣甚者,则用薤白以温经通阳、行气化痰。二是注重理气药的应用,因气滞血瘀是哮喘的病理机制之一,故常选用一二味理气之药,如佛手既是理气之药,又有止咳之功。三是注重顾护正气,使祛瘀而不伤正。如川芎为血中气药,具活血行气之效;当归活血养血和血,两药既可使瘀血渐散,又不伤正气。
  3 病案举例
  3.1 案1:厉某某,男,5岁。2008年5月24日初诊。患者5天前受寒后咳嗽,2天前出现气促、痰多,喉中痰鸣,鼻流浊涕,胃纳减退,大便偏干。咽红,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。舌淡红、苔薄黄,脉滑。既往有“哮喘”病史3年。证属痰热瘀血内阻,肺失肃降,治拟清热化痰、活血化瘀、降气平喘。方药:桑白皮、苦杏仁、浙贝母、黄芩、蝉蜕、旋覆花(包煎)、广地龙、薤白各5g,白蛤壳(先煎)10g,葶苈子6g,生甘草、炒苏子各3g,北细辛、射干各1.5g。另取猴枣散1.5g,每日2次,中药冲服。3剂后,患儿喉间痰鸣略减,时有咳嗽痰滞,鼻塞流涕。效不更方,续服4剂后,诸症皆缓。
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