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王永钧从风湿论治慢性肾病的经验


□ 裘 怡

  关键词 慢性肾病 从风湿论治 王永钧
  
  导师王永钧教授从事肾病临床50年,认为慢性原发性肾小球疾病(简称慢性肾病)的证候大多虚实兼夹,而“风湿扰肾”是常见而重要的病因、病机,且是加速病情进展的危险因素。现将王师从风湿论治本病的经验介绍如下。
  
  1 风湿扰肾证的理论溯源
  
  虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载,但早在《内经》之“评热病论”、“奇病论”、“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载,提出肾风是以病因为风(湿)、病位在肾、临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。《内经》虽仅提肾风,但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。《金匮要略》首先提出“风湿”证,并创制防己黄芪汤,开创了祛风除湿以消水肿的先河。《中藏经》曰:“肾风之状,但踞坐而腰脚重痛也”,《诸病源候论》云:“风邪人于少阴,则尿血”,这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论,《时病论》日:“治湿之道非一,……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者,譬如清风荐爽,湿气自消也”,为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。近贤章次公先生提出:“至于肾风一词,顾名思义,似乎古人也能知道这些水肿的症状,是和肾脏有关联的”。由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇,认为肾风病是在。肾气亏虚的基础上,感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。王师则在此基础上,提出本病可表现为肾气阴两虚(肾虚)、风湿扰肾(风湿)、肾络瘀痹(瘀痹)、肝风内扰(肝风)、溺毒内留(溺毒)五证,指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在,而且还是致肾虚、肾痹,促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿证候,对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的,并为此探索了专方、专药。
  
  2 风湿扰肾证的病因病机
  
  2.1 风湿外袭:“风者,百病之始也”,故风邪袭人,可侵害不同的脏腑组织,发生多种病证。IgA肾病多在发病前有明确的外感史,有咽痛或乳蛾、喉痹的发生,这亦是风邪外袭的证据。风邪犯表,常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合,形成各种复合证候。湿为阴邪,易袭阴位。肾为阴中之少阴,位居下焦,是湿邪易犯之处。《素问·至真要大论》日:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉”,说明湿邪是“肾病”的重要病因。今风湿二邪兼夹为病,循经入里,内舍于肾,则肾病生焉。
  2.2 风湿内生:慢性肾病气阴两虚证,以肾阴虚偏甚者,往往出现水不涵木,出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现,此即为内生之风,所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。张锡纯曾说:“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏,故二便之通行、相火之萌动,皆与肝气有关,方书所以有肝行肾气之说。”若肝行肾气太过,使肾失封藏,诸症蜂起。内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。罗东逸在《名医汇粹》中说:“肾气温则客水亦摄而归真水,肾气寒则真水亦从而为客水”。这里的“客水”即为内生之湿邪。若肾气亏虚,气化无权,则津液代谢不循常道,湿浊内生。
  内生之风湿与外感之风湿同气相求,常内外合邪为患。湿本滞重而性粘,发病较慢,但与风邪相夹,湿借风力则善行而多变,风借湿势直袭于肾,则缠绵难愈,导致疾病呈现慢性进展的过程。
  2.3 风湿合邪,内扰于肾:肾主水,司开阖,为调节和维持水液代谢平衡的主要场所,所以风湿扰肾,肾失气化,开阖不利,可发生尿少、水肿等症。同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能,则使所封藏的精微随尿泄漏,出现泡沫尿,尿检可见蛋白和红细胞阳性。风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行,久而致肾络瘀痹。若风湿与痰瘀相互胶结,则形成肾内微瘕积。故王师认为风湿内扰于肾的病机演变规律是:风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能(肾风、肾虚)一久病人络,久闭成痹,导致肾络瘀痹及肾内微瘕积形成(肾痹)→由体及用,肾的气化功能进一步衰减和丧失(肾劳)→病证进展,终致湿浊溺毒内留,甚而累及肾外多个脏腑。
  
  3 风湿扰肾证的辨证依据
  
  传统中医对慢性肾病症状的描述以“水肿”最多,但水肿不一定是肾病,肾病不一定有水肿。王师在临床实践中发现几乎所有本病患者均出现尿中泡沫增多,且不少患者是以此现象作为首发或唯一症状。若将泡沫尿进行尿常规或尿微量蛋白检查,可发现有不同程度的尿蛋白,伴或不伴红细胞;若有大量泡沫浮于尿容器表面而历久难消者,尿蛋白定量多≥1.0g/24h。大量泡沫尿者,因尿中蛋白丢失过多,血白蛋白水平可因此降低,从而出现水肿。由此可见,在慢性肾病中,泡沫尿不仅是慢性肾病最具特征的症状,而且还是某些患者的唯一症状,也可以是发生水肿和导致病情加重的原因。
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