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宋康辨治慢性咳嗽经验


□ 杨珺超 夏永良 宋 康

  关键词 慢性咳嗽 临床经验 辨证论治 医案 宋康
  
  咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,目前将持续8周以上,胸片或CT等提示胸部无明显病灶的咳嗽称为慢性不明原因咳嗽,简称慢性咳嗽。现代医学研究表明,慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC),以及其他慢性咳嗽如慢性支气管炎(ChB)、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗[1]。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,易被误诊、漏诊、误治。宋师从事呼吸系统疾病的治疗和科研工作多年,治疗慢性咳嗽有丰富的临床经验,造诣颇深。笔者有幸从师侍诊,获益良多,今不揣愚陋,结合案例,略述其治疗经验如下。
  
  1 咳嗽变异型哮喘(CVA)
  陈某,女,40岁。2006年10月7日初诊。反复咳嗽4年余,常因冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味接触后容易诱发或加重。每次发作,咳嗽常持续3月余。此次因3月前受寒后,咳嗽又作,干咳为主,痰少白粘,夜间和晨起咳嗽为甚,闻到异味咳嗽加重,咽痒则咳剧难以抑制,胃纳尚可,夜寐欠安。舌淡、苔薄,脉弦紧。服感冒药、抗菌素、止咳药,疗效欠佳。曾查血象、胸部X线等检查未见异常发现,查肺功能及支气管激发试验,示支气管激发试验阳性。西医诊为咳嗽变异性哮喘。中医诊为咳嗽,证属久咳伤阴,肺失清润,复加风寒犯肺,肺失宣降。治拟祛风解痉止咳,佐以养阴润肺之法。处方:荆芥、防风、杏仁、枇杷叶、紫草、茜草、地肤子、苍耳子、地龙、炙紫菀、炙冬花、乌玄参、南沙参、北沙参各10g,蝉衣、桔梗各6g,鲜芦根30g,甘草3g。同时配合西药治疗:酮替酚片口服,每晚1次,每次1mg,共60片。另嘱饮食宜清淡为主,忌食生冷粘腻油炸之品,禁烟酒,避免烟尘异味。7剂后,咳嗽减轻,效不更方,再服14剂,咳嗽逐渐消失。至冬令之时,予以中药膏方调补,法取祛风解痉、益肺固表、补肾,其后咳嗽未发。
  按:咳嗽变异型哮喘(CVA),是近年来才被临床重视的特殊类型的哮喘,也是慢性咳嗽的重要病因之一,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。中医学上,将本病归属于“咳嗽”、“肺痹”、“肺痿”、“风咳”“痉咳”等范畴,本病常以“风邪为患”,肺失宣降,邪阻肺络,气道挛急所致,临床上表现出风邪的特点,如“风善行数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致疹痒”等[2]。治疗上若按一般的宣肺化痰止咳法,则疗效常不佳。宋师认为,治疗需重视“祛风”,或为祛风解痉(外风),或为疏肝平肝(内风),在辨证施治的基础上加用搜风通络之品,使风邪外达,肺气得以宣发,清肃之令得行,气道得以通利,故可取得较好的疗效。当然,在病情缓解期,宜重视益肺固表补肾。现代医学认为,该病常因气道存在变应性炎症及气道高反应,从而导致气道对各种刺激反应不一;如支气管平滑肌痉挛,表现为喘息症状;如支气管粘膜肿胀为主者,则表现咳嗽为主[3]。药理研究表明,地肤子、苍耳子、地龙、辛夷、蝉衣等风药具有提高细胞免疫力,减轻机体对过敏因素的应激反应,拮抗组胺,抗过敏性炎症等作用,且西药酮替酚为抗组胺和抗过敏介质释放药,能抑制和拮抗气道变应性炎症及气道高反应。中西医结合,疗效甚佳。
  
  2 鼻后滴流综合征(PNDs)
  刘某,女,45岁。2006年6月15日初诊。患者自述2年前因外感后咳嗽一症始终未缓解,每遇风寒等后症状加重,咳嗽以晨起和白天为主,痰少难咯出,咽喉不适,咽后壁粘液附着感,时觉喉痒,清嗓后感缓解,时流浊涕,鼻塞、鼻痒、喷嚏时作,此次3月前因受寒诸症加重,胃纳尚可,二便尚调。舌质红、苔黄稍腻,脉滑。行胸部X线检查未见异常发现;行鼻窦CT示:鼻粘膜增厚,窦腔模糊不清,考虑为鼻后滴流综合征。中医诊断:咳嗽,证属邪犯鼻窍,肺气失宣。治以宣窍祛风,清热止咳法。处方:藿香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙、紫草、茜草、炙紫菀、炙冬花、黄芩各10g,鱼腥草30g,木蝴蝶、蝉蜕各6g,杏仁、桔梗各10g,甘草3g。7剂。服药后,诸症明显好转,鼻部症状较前减轻,咳嗽亦减,咽部仍不适,再服7剂,症状明显减轻。续服14剂巩固治疗。
  按:鼻后滴流综合征(PNDs)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征,其特点是病理性鼻分泌物分泌过多并伴有多种微生物、细胞因子、炎性介质等向鼻咽部、咽喉部下滴,其机制是上气道内的咳嗽反射传入神经受到了机械刺激而为咳[4]。中医学认为,肺开窍于鼻,喉接于气道,与肺相通,为肺之所属,故肺、气道、喉、鼻共同构成“肺系”,以维持人体呼吸正常生理活动。正如《素问•阴阳应象大论》曰:“肺……在窍为鼻。”《灵枢•脉度》曰:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣。”《灵枢•本神》曰:“肺气虚则鼻塞不利,少气,实则……。”因鼻肺相关,鼻窍不利,常引起肺之宣发肃降失常,而引起咳嗽。本例患者为邪犯鼻窍,肺气失宣,而出现诸症。上焦病位相对较表浅,用药宜轻灵、轻扬透达,利于宣畅肺气,因势利导,不可攻伐。方中以藿香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙芳香宣窍祛风;紫草、茜草凉血祛风止咳,木蝴蝶、蝉蜕祛风利咽,黄芩、鱼腥草清肺热;紫菀、款冬花润肺化痰止咳;杏仁、桔梗宣降肺气而利咽;甘草调和诸药。全方切准疾病的本质,使鼻通、咳平、痰化,迅速控制症状,缓解病人的痛苦。是故病有三层,治有三法,层层护卫,法法兼到。
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