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“怫热郁结”与伏气温病


□ 曹 毅

  关键词 伏气温病 怫热郁结 伏邪 宣透气机
  
  伏气温病与新感温病是温病的两大发病类型,二者在其临床表现及证治方面均有显著不同,但因认识上的分歧,伏气温病尚未为全部医家所认同,其发病机制也未有统一认识,本文试从“怫热郁结”的角度作初步探讨。
  
  1 伏温论争议撷要
  
  伏气学说源于《素问·生气通天论》:“冬伤于寒,春必温病。”至晋王叔和用于阐释温病病机后,该理论就争议不断,其中肯定它的医家有叶天士、吴鞠通、王孟英、柳宝诒、何廉臣等。在肯定其存在的前提下,分歧在于:①伏邪性质:王叔和、王冰、叶天士、柳宝诒等认为伏邪应为寒邪或寒毒;刘吉人、沈宗淦等认为“六淫伏邪”;何廉臣则认为“伏火”是伏气温病的共同病因。②邪伏部位:王叔和认为“寒毒藏于肌肤”;巢元方认为“寒毒藏于肌骨”;喻嘉言、张路玉、叶天士、柳宝诒等主张邪伏少阴;俞根初、张锡纯则以吴又可“膜原”学说为基础,认为邪伏膜原[1]。由于自身长期的不统一,不少医家对它的合理性持怀疑甚至否定的态度。吴又可质疑:“即感冒一证,风寒所伤之最轻者,尚尔头痛身痛,四肢拘急,鼻塞身重,痰嗽喘急,恶寒发热,当即为病,不能容隐,今冬时严寒所伤,非细事也,反能藏伏过时而发耶?”祝味菊更毫不客气地批判:“伏气之说,中医之障。邪正不两立,岂有容邪许久而不病者乎?”正邪不两立,故外邪不可伏藏,是反对者的共识。
  
  2 “怫热郁结”理论概述
  
  刘河间在《素问玄机原病式·热类》说:“郁,怫郁也,结滞壅塞,而气不通畅。”“所谓结者,怫郁而气液不能宣通也。”刘氏在继承《内经》、《伤寒论》等经典著作关于阳气怫郁论述的基础上,认为六气化火的根本原因在气机升降出入障碍:“腠理闭密,阳气怫郁,不能通畅,则为热也。”该理论可以“怫热郁结”名之,归纳其要点有:①气机升降出入运动是基本立足点。该理论以气机升降出入学说为核心,研究气机运动与发热的关系,从而探求热病患者最基本的病理改变。②正气盛衰是主导因素。正气充足,纵有气机郁闭亦能自行冲开,病即向愈。若正气不足,推动无力,气机郁闭,久则化热化火,伤津耗气,正气愈虚,怫热愈结,恶性循环,终致正虚不支。③“玄府”是物质载体。“玄府”一词首见《素问·水热穴论》:“所谓玄府者,汗空也。”刘河间突破《内经》玄府即汗孔之意,创造性地提出“玄府”是分布在全身各处,构成各脏腑器官的最精微最基本的解剖结构,具备宣通气液,渗灌气血,运化神机的功效,贵开忌阖[2]。他提出:“玄府者,幽微之府也,无物不有,人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”这一创举使“怫热郁结”从宏观的抽象落到实处。
  
  3 伏气温病之再认识
  
  3.1 “怫热郁结”是伏气温病合理性的核心:要求证伏气温病的合理性,首先要解答的是:正邪不两立,外邪何能伏藏而后发的质难。诚如祝味菊所言:“六淫为刺激之因素,既病而六淫不复存在,不比细菌原虫,可以蛰伏于人身也。”然而就在祝氏对伏气温病的否定中,却恰恰蕴含了它极大的合理性。正邪不兼容,即使六淫外邪不能伏藏体内,但机体因受它刺激所产生的病理改变,却可以长时间存在而不凸显于外,然后在一定条件下被诱发,而这种感邪后长时间存在体内的病理改变,就是以气机升降出入障碍为核心的“怫热郁结”。造成感邪与发病较大时间差的原因是:伏温患者原有正气亏虚在先,既不能迅速化热而当即表现出来,也不能冲开怫郁而自愈,只能在一段时间后,怫热内盛到一定程度,在外因诱发下直接以里热炽盛的形式表现出来。这就是伏气温病的合理性。可知伏气温病的合理性并不取决于是否有“外邪”伏藏体内,而在于体内确乎存在先于外在证候的“怫热郁结”病变。其次,伏温患者,不论初感何邪,至发病时,都以火热里发为特点,此为立法依据,而且尚不论初感之邪早已无法辨识,即使辨得初感为寒邪,也不可置里热炽盛的证候不顾,而执迷辛温表散,故探求伏邪的性质已不再具辨证意义。其发病部位,则取决于正气盛衰程度和“怫热郁结”部位,总以“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,若拘泥于必为何邪,必发何处,而印定眼目,反失辨证论治精神。值得注意的是,《素问·阴阳应象大论》云:“冬伤于寒,春必温病,春伤于风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必痎疟,秋伤于湿,冬生咳嗽。”可见伏气学说原本并非独为阐释温病,它在发病学上具有广泛而深刻的意义。
  3.2 内外合因是伏气温病暴发的条件:邪之感与不感,病之发与不发,在于内外合因。在内的因素为正气盛衰和“怫热郁结”的程度,在外的因素为自然界气机升降变化。以春温为例,患者于冬令感寒邪,寒则气闭,但因伤精在先,故不能即时发热,至春日,气郁化热,又得春令阳气升发之助,始见里热炽盛。然而并非冬日感邪必发于春,若正气充盛,感邪即迅速化热,必不致伏而后发。又若正气虚极,虽有气机怫郁,却难以化热化火,感邪即见正气难支,亦不可能延至春日发病。再论伏暑,气虚之人,夏月受邪,虽有怫郁在内,但因正本不足,且夏月气主发泄,怫郁尚有宣通之机,故不即病,然其体内气机怫郁的病变并未解除,至秋,气主肃降,人与天应,机体怫郁加重,热便由里发外,此时天气肃杀,若病至此方发,说明正气不足已甚,必借天气之肃降加重气机怫郁程度方能化热外发。倘此时还不能化热外发,而需待至深秋甚至初冬,要藉冬令敛藏之主气方能迫其怫郁化热的话,则说明正气更虚,病也更重。故吴鞠通说:“气虚不能传送暑邪外出,必待秋凉金气相搏而后出也……虽金风亦不能击之使出,必待深秋大凉初冬微寒相逼而出,故尤为重也。”由此可见,伏暑之发病,是体内怫热郁结到一定程度的向外暴发,进一步从天人相应的整体观剖析,可知其实质乃是:以气机升降出入障碍为主要内容,人体自身变化与自然界变化相应和的结果。春温亦复如是。需要注意的是,伏温患者从感邪到发病,并非一无征兆,据临床观察,问诊伏温患者时,大多能追忆到感邪之初曾有不适,且在发病之前,常有低热、烦渴、乏力、小便黄等细微表现,只是证候轻浅。但倘能见微知著,治在病先,却未必能酿成伏温暴发,所谓上工治未病。
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