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维持性血透112例患者并发胸腔积液的临床分析


作者单位:610081 四川成都,成都铁路分局医院肾内科

【摘要】  目的 探讨维持性血液透析患者并发胸腔积液的原因、治疗和转归。方法 回顾分析成都铁路分局医院血液净化部1998-2008年间收治的652例维持性血液透析患者中并发胸腔积液的112例患者的临床资料。结果 (1)112例维持性血液透析患者并发胸腔积液,发生率为17.18%。(2)胸腔积液的原因很多,主要是水潴留和尿毒症毒素,其次是结核性胸膜炎、肺部感染、低白蛋白血症﹑肿瘤及特发性。(3)治疗方法包括下调体重、充分透析、胸腔穿刺抽液、抗结核、抗炎治疗,除肿瘤和特发性胸腔积液治疗效果较差外,其余原因导致的胸腔积液均有缓解。而结核性胸腔积液很难找到结核杆菌,几乎都是临床排除其他因素,诊断性抗结核治疗一段时间,胸腔积液减少或消失来诊断,早期治疗,可减少胸膜的肥厚、粘连,以及肺组织被压缩实变。结论 维持性血液透析患者并发胸腔积液常见,原因很多,结核性胸腔积液有增加趋势,定期检查,及早发现和治疗,以提高患者的生存质量。

【关键词】  慢性肾功能衰竭;血液透析;胸腔积液

 胸腔积液是尿毒症透析患者最常见的呼吸系统并发症之一,极大影响患者的生存质量。目前对我透析中心652例维持性血液透析并发胸腔积液的患者进行分析,探讨尿毒症透析患者并发胸腔积液的原因,治疗和转归。

  1   临床资料

    1.1   一般资料   1998-2008年我透析中心共收治652例慢性肾功能衰竭维持血液透析病人,合并胸腔积液112例。其中,男71例,女41例,年龄最小15岁,最大70岁,平均(53.7±10.6)岁。原发病:慢性肾炎76例,高血压肾病15例,糖尿病肾病11例, 痛风性肾病10 例。表现为胸痛20 例,气促67例,颜面及双下肢水肿66 例,咳嗽、咳痰36 例,伴发热11例,体重下降12例,无明显症状于其他检查时发现45 例。

    1.2   辅助检查   以上病例均经x线或胸部ct检查明确胸腔积液的诊断,其中一侧胸腔积液71例,双侧胸腔积液 41 例,合并心包积液15例,腹腔积液11例,包裹性积液14例。其中行胸腔积液穿刺术25例,血性胸水5例,黄色胸水20例,渗出液20例,漏出液5例,结核杆菌涂片均阴性,细菌培养均阴性,病理检查均未发现肿瘤细胞。3例血清结核抗体阳性,其胸水包裹速度很快,胸膜很快纤维化。1例血性胸水者ct检查示胸水侧肺组织有包块。

  2   治疗结果

    112例患者均给予加强透析治疗,每周3次,透析时加强超滤,下调干体重,择适宜的除水模式[1],有计划地除水,采用可调钠透析及设置个体化透析处方,设置透析液钠浓度[2],透析间期控制摄盐及摄水,控制体重增长不超过干体重的5%。86例患者经上述治疗后,症状改善,复查胸片胸腔积液消失, 9例患者合并抗感染治疗后胸腔积液消失,15例患者考虑诊断为结核性胸膜炎,3例由于积液包裹并纤维化而未行抗结核治疗,余12例均予以诊断性治疗,胸腔积液消失。1例血性胸水者ct检查示胸水侧肺组织有包块者包块缩小。1例患者经加强透析,补充营养等治疗效果差,仍一侧胸腔中量积液。1例患者退出我透析中心,目前原因不详。

  3   讨论

    3.1   尿毒症血液透析患者并发胸腔积液   以单侧多见,发生率为15%~20%[3],积液常为中等量,多数为渗出液,偶为血性本组112例患者于维持性血液透析治疗期间出现胸腔积液,发生率为17.18%,与报道相似。透析患者出现胸腔积液的原因大致有以下几种:(1)水潴留:透析患者由于尿量减少,透析间期控制摄盐及摄水欠佳,透析欠充分,可导致水钠潴留,而致胸腔积液,胸液多为渗出液,有时呈血性[4]。本组约半数(76.7%)为水潴留所致,发生胸腔积液时,可出现左心功能不全的表现,经过加强透析治疗后积液可以缓解。(2)结核性:透析患者免疫功能减弱,结核发病率较高,目前呈上升趋势。本组13.4%的患者为结核性胸膜炎,虽然未找到结核杆菌的确凿证据,但具有结核的临床表现,或者血清结核抗体阳性,经抗结核治疗后,有效果。(3)感染性:由于透析患者抵抗力下降,极易发生肺部感染,可致胸腔积液,经抗感染治疗后积液可消失。本组9例为肺部感染所致,经抗感染治疗后痊愈。(4)心功能不全:慢性肾功衰患者由于贫血、毒素等原因造成心肌缺氧、中毒、纤维化等,都使心肌收缩力减弱而导致心力衰竭。继发性慢性肾功衰患者中,以高血压、糖尿病等多见,这些疾病均为充血性心力衰竭的常见病因,左、右心衰均可出现胸腔积液[5]。(5)肿瘤性:透析患者合并肿瘤的可能性很大,合并肺部肿瘤和胸膜肿瘤都可致胸腔积液。(6)低白蛋白血症: 低白蛋白血症可以造成体内浆膜腔积液,但目前由于社保的保障,血液透析患者出现低白蛋白血症的越来越少。(7)特发性:一些特发性患者既无体内水潴留,也无其他原因,例如没有结核,恶性肿瘤和肺栓塞等证据,常表现为血性积液,不伴水负荷过多。其原因不明,可能与疾病过程中伴发的分解代谢亢进或病毒感染有关[3]。本组1例考虑是否为特发性。(8)长期使用肝素。

    3.2   防治措施   (1)加强透析超滤及使用高通量透析器有利于水分及大中小分子的清除,同时加强宣教工作,使透析间期体重增长不超过干体重的5%。(2)加强营养,对于低蛋白患者可适当静脉补充营养,必要时补充白蛋白。(3)对感染者积极抗感染治疗。(4)长期使用肝素的患者,注意减量。(5)定期胸片或b超检查,及早发现胸腔积液,积液量大者可胸腔穿刺,及早明确原因。(6)目前结核性因素有增加趋势,而结核性胸腔积液,很难找到结核杆菌,几乎都是临床排除其他因素,对于确诊或高度怀疑结核性胸膜炎者,行抗结核治疗。如果延误诊断和治疗,可使抗结核治疗变得很困难,故对持续发热并高度怀疑结核的病人,用广谱抗生素无效后,在排除其他感染的前提下,可作试验性抗结核治疗[6],诊断性抗结核治疗一段时间,胸腔积液减少或消失。早期治疗,可减少胸膜的肥厚、粘连,以及肺组织被压缩实变。故要定期复查,及早发现病因,及早治疗,减轻病人痛苦。

【参考文献】......

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