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金元四大家治疗头痛特色探究


□ 胡袁媛 祝春燕 黄鑫梅

  摘要 探讨金元四大家对头痛的病因病机、辨证施治及处方用药的认识。李东垣认为“脾胃内伤,百病由生”,治疗重在甘温健脾;朱丹溪认为“头痛多主于痰”,治疗注重理气化痰;张子和认为头痛多因邪气侵犯所致,治疗注重祛邪安内;刘完素认为火热是引起头痛的主要因素,治疗多用寒凉。
  关键词 李东垣 朱丹溪 张子和 刘完素 金元医家 头痛 中医学术发掘
  
  头痛是临床症状之一,因外感或内伤,以致气血不和,清浊相干,表现以全头痛或头的某一局部疼痛为主症。可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。内科常见之头痛可见于传染性发热之疾病、高血压、颅内疾病、神经官能症、偏头痛等病症中。[1]
  头痛一证,首载于《内经》。[2]《内经》之于头痛病因,论及风、寒、湿、热之邪内侵,五脏功能失调,皆可导致头痛,为后世奠定了头痛论治的理论基础。此后历代医家对头痛的证治均有不同程度的发展。医学发展到金元时期,各家纷起,学术争鸣,产生了最具盛名的以“寒凉派”刘完素、“攻下派”张子和、“补土派”李东垣和“养阴派”朱丹溪为代表的四位医学宗师,被后世尊称为“金元四大家”。他们在医学上的贡献各具特色。本文就金元四大家对头痛的辨证施治进行探讨如下。
  
  1 李东垣主以甘温健脾
  
  李东垣认为“脾胃为血气阴阳之根蒂也”,“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥”,“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。内伤脾胃,百病由生,脾胃升降功能失常,“清气不升,浊气不降,清浊相干,乱于胸中,使周身气血逆乱”,便会引起各种疾病。《兰室秘藏·头痛门》中说:“风从上受之,风寒伤上,邪从外入,客于经络……不足则补,有余则泻,汗之则愈,此伤寒头痛也。头痛耳鸣,九窍不利者,肠胃之所生,乃气虚头痛也。心烦头痛者,病在耳中,过在手巨阳少阴,乃湿热头痛也。如气上不下,头痛癫疾者,下虚上实也,过在足少阴巨阳,甚则入肾,寒湿头痛也。”“痰厥头痛……此足太阴脾所作也”(《脾胃论》)。可见脾胃不足不仅本身会引起头痛,还可导致肝心肺肾的有余或不足而造成头痛。
  治疗上,李东垣主张用甘温之剂来补益脾胃,升其阳气,泻其火热。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中云:“《经》日:劳者温之,损者温之。又云:温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃。”故在补中益气汤基础上,头痛,加蔓荆子二分或三分;痛甚者,加川芎二分;顶痛脑痛,加藁本三分或五分;苦痛者,加细辛二分。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中云: “夫脾胃热虚弱,必上焦之气不足……若阴气覆在皮毛之上,皆天气之热助本病也,乃庚大肠、辛肺金为热所乘而作。当先助元气,理治庚辛之不足,黄芪人参汤主之。……如头痛,目中溜火,加黄连二分或三分,川芎三分;如头痛,目不清利,上壅上热,加蔓荆子、川芎以上各三分,藁本、生地黄以上各二分,细辛一分。”此外,李氏还首次提出根据头痛异同分经遣药,如《兰室秘藏·头痛门》中云: “太阳头痛,恶风脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之类为主;少阳经头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;阳明头痛,自汗,发热,恶寒,脉浮缓长实者,升麻、葛根、石膏、白芷为主;太阴头痛,必有痰,体重,或腹满,为痰癖,其脉沉缓,苍术、半夏、南星为主;少阴经头痛,三阴、三阳经不流行,而足寒气逆,为寒厥,其脉沉细,麻黄、附子、细辛为主;厥阴头项痛,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之。”对后世临床具有很大的指导意义。同时还创制了一系列颇具疗效的治疗头痛的方药,如治痰厥头痛的白术半夏天麻汤,治风湿热头痛的清空汤,治厥阴头痛的羌活附子汤等,并提出治病要灵活变通,不可拘泥于一法。
  
  2 朱丹溪主以理气化痰
  
  朱丹溪认为,头痛“多主于痰,其痛甚者火多”,“诸经气滞,亦能头痛”(《丹溪纂要·头痛》)。在前人基础上补充了痰厥头痛和气滞头痛。提出痰的产生“或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,胶固杂揉”(《格致余论·涩脉论》)。其病机与脾虚和气郁有密切联系,脾虚则运化无权,水谷之气悉化为痰;气郁则火逆上,熬炼津液成痰。
  在治疗上,朱丹溪在沿用李东垣之说基础上,根据自己的临床经验加以总结,提出“头痛须用川芎,如不愈,各加引经药:太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸”(《丹溪心法·头痛》)。时至今日,尚应用于临床。具体用药上,根据兼夹病邪之不同选药: “如肥人头痛,是湿痰,宜半夏、苍术。如瘦人,是热,宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛,宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛,宜黄芪酒洗、生地黄、南星,秘藏安神汤。如风热在上头痛,宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。如苦头痛,用细辛。如形瘦苍黑之人头痛,乃是血虚,宜当归、川芎、酒黄芩。如顶颠痛,宜藁本、防风、柴胡”(《丹溪心法·头痛》)。
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