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钟一棠剿扶并举治疗慢性乙型肝炎的经验


□ 徐立民 刘宏飞

  关键词 慢性乙型肝炎 钟一棠 临床经验
  
  钟一棠出身世医之家,是全国首批老中医药专家学术经验继承指导老师,从事中医临床工作70余年,学验俱丰,既往其方有效者,或无效者,皆记录之,以教后学。笔者有幸随钟老侍诊多年,略有心得,今录钟老剿扶并用治疗慢性乙型肝炎经验,以飨同道。
  慢性乙型肝炎发病率高、病程长,迁延难愈,钟老从辨病与辨证入手,认为既要重视检测指标的变化,又要重视机体的整体状态,剿扶并举才能缓而图之。
  1 论病机:正虚邪恋,瘀毒内结
  本病病程长,迁延不愈,病机错综复杂,多为感受湿热邪毒,蕴结胶着,侵害机体所致。治疗上又长期反复使用清热解毒、疏肝利湿、活血化瘀等法,难免有劫夺正气的弊端,以至形成正虚邪恋。“正虚”主要指肝之体阴不足。肝之为病,最易传脾,脾气虚弱,生血无源,导致肝失所养。肝阴不足,肾阴受累,肾精亏虚,使肝阴更加匮乏,如此循环反复,最终出现肝脾肾俱虚之证。“邪恋”是指湿热邪毒稽留,相互影响,迁延持续,湿恋不去,久郁化热,热灼阴液,积血成瘀,湿热久积酿成邪毒,导致瘀毒内结。因此钟老认为,其病机为正虚邪恋,瘀毒内结。
  2 主治则:剿扶并用,祛邪务尽
  鉴于本病的病机复杂,治疗上必须剿扶并用,祛邪务尽。在处方用药上,应补不恋邪,攻不伤正,既不可攻补太过,又不能强求速效。旨在通过调补肝脾肾三脏以扶正固本,达到祛邪的目的。扶正指养肝健脾补肾,常选用生地、白芍、当归、党参、黄芪、枸杞子、女贞子、首乌、麦冬、石斛、麦芽等补血养肝、益气健脾、育阴滋肾。祛邪指祛除湿热瘀毒之内结,常选用大青叶、蚕砂、丹皮、米仁、茯苓、茜草、虎杖、郁金等清热解毒、化湿祛瘀。
  3 辨证治:紧扣病机,勿拘成法
  3.1 肝血不足,脾虚湿留:诊见肝区不适或隐痛,神倦乏力,面色少华,胃纳欠佳,大便溏软,平素易感冒。舌质偏淡、苔白,脉细弱。治拟养血补肝、健脾化湿,自拟健脾补肝汤:党参、黄芪、枸杞子各15g,当归、茯苓、赤芍、白芍各10g,炒白术、山药各15~25g,女贞子15~30g。湿邪偏重者,可加用米仁15~30g,泽泻10g,蚕砂15g等。钟老认为补气之类,不用白参、红参,恐其温热太过而为害;也不喜用太子参,补气力弱而“徒有虚名”;补脾则重用炒白术,多则可用至45g,以健运中焦,并主张补气为辅。
  3.2 肝阴亏损,瘀热互结:诊见右胁隐痛不适,多食则胸腹胀满,面色晦黯,时有咽痛口干,纳少便燥。舌质偏红、苔少或略黄,脉弦细。治拟育阴养肝、清热化瘀,自拟育阴养肝汤:生地15~25g,白芍、枸杞子、首乌、丹参、炙鳖甲或龟版各15g,女贞子15~30g,丹皮、石斛各10g。随症可选用大青叶、虎杖、玄参、麦冬各15g,青蒿15~30g等,以增强清热养阴之功;兼有血瘀可加用茜草根15g凉血活血;兼气虚可酌加西洋参10~15g等。
  3.3 正气素虚,邪毒内伏:诊见平时容易疲劳,工作或活动后即感腰酸腿软,其他临床症状不明显,舌脉或无变化,此类患者往往禀赋欠佳,后天失调,正气亏虚,邪毒内伏,治拟益气补肾、解毒祛邪,以生地、白芍、当归、党参、黄芪、枸杞子、女贞子、首乌、蚕砂、丹皮、米仁、茯苓、茜草、虎杖、郁金、肉苁蓉、覆盆子等随症选用,以调补气血阴阳。阴虚者以六味丸去泽泻、茯苓,加用枸杞子、女贞子、首乌、郁金等;阳虚者以肾气丸加巴戟天、甜苁蓉、仙茅、仙灵脾等。
  4 病案举例
  水某,男,46岁。因肝功能反复异常在当地医院住院治疗,诊断为慢性活动性乙型肝炎,曾用胸腺肽、益肝灵等治疗,病情反复不愈。1999年9月查乙肝三系:HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBc-IgM均+。肝功能稍有异常,彩超示:肝内光点增粗,肝肋下1.2cm。遂来求诊,诊见肝区不适,时有隐痛,面色欠华,乏力纳差,易感冒,大便偏软。舌质淡、苔白稍厚,脉细。辨证为气血不足、湿邪留恋,治宜补血养肝、健脾化湿,予补肝健脾汤加减:当归、党参、茯苓、炒白术、泽泻各20g,白芍30g,米仁40g,炒谷芽、炒麦芽各15g,陈皮、炙甘草各3g。连服14剂,苔转薄,纳食增加,即去米仁、泽泻,
  加黄芪20g,大青叶30g,蚕砂(包)15g。服用2个月后,精神面色好转,肝区隐痛消失,但仍易感冒,咽痛口干,治拟养阴祛邪,处方:玄参、丹参各20g,麦冬、金银花、丹皮、生地、石斛、蚕砂(包)各15g,生甘草3g。症状改善后与原方交替应用,前后共治疗半年余,2000年8月复查乙肝三系HBsAg、HBcAb+,余阴性。肝功能正常,无明显自觉不适,舌脉正常,唯工作后疲劳感。治拟养肝补肾、清热化瘀。处方:当归、黄芪、党参、丹参、枸杞子、白芍各25g,女贞子、丹皮、大青叶、麦芽各30g。2001年10月复查乙肝三系HBsAg+,其余转阴,肝功能正常,彩超复查示:肝内光点稍密。诸症均除,随访2年无反复。
  按:攻补之法言之易而验于临床则难,慢性乙型肝炎病位在肝,肝为刚脏,体阴而用阳,滋养阴血以为本;又本病易致湿恋,故根本之法在于建运中州,以调补气血。本例用药无险峻,但处方遣药紧扣病机变化,不可过于拘泥于成法,实验室检查指标可作为参考,但不可强求“转阴”,以机体阴阳调和为目的,必要时仍需中西医结合治疗。
  收稿日期 2008-11-03
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