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马贵同治疗慢性萎缩性胃炎经验


□ 朱凌宇 顾 贤

  关键词 慢性萎缩性胃炎 马贵同 临床经验
  
  吾师马贵同是上海中医药大学教授、主任医师、博士生导师、上海市老中医药学术继承指导老师。临证四十余年,积累了丰富的临床经验,尤其对治疗脾胃病颇有效验,现就其治疗慢性萎缩性胃炎的经验介绍如下。
  
  1 脾气虚、胃阴虚为本
  慢性萎缩性胃炎主要症状为胃脘隐痛、乏力、嘈杂、痞满、纳差。但不少患者多因食欲减退、消瘦、疲倦和腹泻等全身虚弱症状而就诊。究其病机,马师将其归咎于脾胃虚弱,化源不足。脾为脏属阴,主运化升清,喜燥而恶湿;胃为腑属阳,主受纳和降,喜润而恶燥。脾胃虚弱,以脾气虚和胃阴虚为多。同时,脾气虚和胃阴虚的病机并不是孤立的、对立的,而是在致病过程中密切联系的。从生理上讲,因脾胃互为表里,脾胃之气赖脾胃之阴以生,脾胃之阴赖脾胃之气以化,气阴两者相互依存,相互协调,才能完成正常的纳化升降功能。因此,从病理上来说,脾气虚可因气不化津致胃阴虚,胃阴虚亦可影响脾阴而累及脾气。若脾气虚弱,健运失职,不为胃升清,胃失和降,气机不畅,则致胃脘痞满、纳呆等症。脾虚化源不足,诸脏失养,则乏力、面黄肌瘦、纳差、腹泻、易疲。也可因胃失和降,虚热伤络而致胃阴不足,故有胃脘嘈杂、便秘、口干、口苦等。临床上两者常同时存在,只是各自轻重不同。对脾气虚者,马师常选用炙黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等,益气健脾,助运消滞,使脾升胃降,枢机运转正常,气血生化有源,则病邪可祛;对胃阴虚者,不任用香燥之品,常取叶天士法,药用白芍、煅瓦楞、北秫米、知母、麦冬、黄精、怀山药、川楝子等甘寒育阴,忌刚用柔。
  
  2 气滞湿阻血瘀为标
  2.1 巧用理气药:马师认为慢性萎缩性胃炎多因情志不舒、饮食不节所致。因肝主疏泄,调畅气机,在生理情况下促进脾胃的运化功能。正如唐容川在《血证论》中所言:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”所以在病理情况下,肝病每易累及脾胃,如长期情志不遂,常出现胃脘痞满胀痛、不思饮食、嗳气、泛酸等症状。同时脾虚推动无力,亦可致气滞不行,运化失职,湿浊中阻,胃失和降,故上腹痞满、嗳气频频。本病病程多较长,气阴均伤,而理气药多为辛燥香窜、耗散气阴之品,应用不当反而助热伤阴,故马师认为应用理气药宜慎重选择,常用厚朴、八月札、藿香梗、苏梗、枳壳、木香、佛手、陈皮、郁金等理气而不伤阴之品。
  2.2 合理运用活血化瘀药:临床上常有患者表现为胃痛拒按、舌黯、脉弦等,这是因虚致实,本虚标实的病理过程。马师认为本病的发生发展离不开瘀血为患。各种慢性萎缩性胃炎的致病因素如情志不调、进食生冷不洁食物、嗜烟酒浓茶等皆可致损伤胃气,使胃腑通降失和而发病。若本病反复发作,久病不愈,致脾胃虚弱,脾虚气滞,日久则气滞血瘀,如《脾胃论》所云“脾胃不足皆为血病”。亦同叶天士所云之“久病入络”。马师在临证中每每加入丹参、赤芍、九香虫、红花、当归等活血化瘀之品以疏通血脉、祛瘀消滞。若患者病理兼见肠上皮化生或非典型增生,可选用八月札、薏苡仁、莪术、菝葜、藤梨根等,活血同时以防恶变。一般认为莪术破血祛瘀作用较峻,其实该药药性平和,有很好的健胃作用,化瘀消痞,止痛作用亦佳。从药理上说,莪术中含莪术醇、莪术酮为抗癌成分,与黄芪、太子参合用,能增强机体免疫力。现代药理亦证实活血化瘀药能改善微循环,改善组织营养,促进病变恢复与炎症吸收,这些作用都可以促进慢性萎缩性胃炎病理改变的逆转。
  
  3 辨证用药结合辨病用药
  马师认为辨证结合辨病用药常能起到事半功倍的效果。如胃酸过多,可选用煅瓦楞、乌贼骨、白螺蛳壳以制酸;如胃酸减少或缺如,可选用山楂、乌梅、木瓜等以助酸。若兼见胆汁反流者,可加柴胡、郁金疏肝利胆;食积不化者,加焦山楂、焦神曲;便溏者,加赤石脂、禹余粮;属寒痛气滞,多用良姜、肉桂;肝热犯胃作痛,多用川连、白芍、吴茱萸、延胡索等;血瘀作痛,可用莪术等活血止痛。此外,马师认为蒲公英清热而不甚苦寒,甚喜用之,以健胃养胃。
  
  4 善后调理,注意饮食宜忌
  马师认为,慢性萎缩性胃炎病程较长,更宜重视食物的调养,是为“三分药,七分养”。认为食物的调养具有以下二重意义:其一是饮食有节,勿伤脾胃;其二是通过饮食来调养脾胃。在《饮食箴》中有“因纵口味,五味之过,百病蜂起”的论述,都说明饮食不节可生疾病,而饮食有节对身体有益。马师常根据食物的性味、病人的体质和疾病的证型来指导患者选择饮食。如阳虚体质或胃中有寒者,可选羊肉、生姜、花椒、龙眼肉等温热性质的食品;阴虚体质或胃有积热者可选用怀山药、百合、薏苡仁、莲子等健脾益胃。因食物调养在脾胃病的治疗和康复中具有特殊作用,马师要求病人饮食宜清淡、柔软、易消化,少食多餐,忌烟酒及葱蒜韭辣,少饮浓茶、咖啡、可乐等。慢性萎缩性胃炎还与情志关系十分密切,所以精神调节对本病的预后有相当重要的作用,故马师要求病人畅情悦性、忌焦躁等等。
  
  5 病案举例
  曹某,女,55岁。2006年4月10日就诊。有慢性萎缩性胃炎病史10余年。加重4个月,饮食乏味,胃痛频作,空腹尤显,进食痛减,多食胃胀,嗳气泛酸,便溏,日2~3次,神疲乏力,面色少华。舌黯红、舌体胖、苔薄黄腻,脉弦细。胃镜检查示胃粘膜鹅卵石样改变,病理学检查示慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生,中度不典型增生。证属脾胃虚弱,气滞中焦,兼有瘀热。治以健脾理气,和胃畅中,清化瘀热。处方:炙黄芪、八月札各20g,炒党参、茯苓、藿香梗、苏梗、焦山楂、神曲、莪术、藤梨根各15g,白术、厚朴各12g,半夏、陈皮各10g,煅瓦楞、菝葜、蒲公英各30g。14剂。药后胃痛减轻,泛酸消失,乏力减轻,大便偏溏,约每日1~2次。舌黯红、苔薄白,脉弦细。上方去厚朴、苏梗、藿香梗,改炙黄芪、炒党参为30g。后根据症状略有加减,连服4月余,脘腹胀痛明显减轻,纳食转馨,体重增加6kg。复查胃镜示肠上皮化生、不典型增生消失。
  收稿日期 2006-11-13
  
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