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“以灶为腧”取穴针刺治疗肩周炎40例


□ 刘 辉

  笔者在临床上按照传统“以痛为腧”取穴针刺治疗肩周炎,虽有一定效果,但痛点往往不能准确反映病灶,受中华经筋疗法中“以灶为腧”的启发,便尝试直接针对病灶“以灶为腧”取穴,发现能明显提高疗效。2000年以来,笔者“以灶为腧”取穴针刺治疗肩周炎40例,效果显著,并与“以痛为腧”取穴32例进行对比观察,现报告如下。
  
  1 临床资料
  
  病例均为门诊患者,共72例,都有不同程度肩部疼痛、肩关节活动受限症状,符合肩周炎诊断标准。将患者按就诊顺序编号,查随机数字表,按随机数的奇偶分成两组。其中治疗组40例,男17例,女23例;年龄40~72岁;病程3周~12个月;左肩16例,右肩24例。对照组32例,男14例,女18例;年龄41~70岁;病程1月~10个月;左肩13例,右肩19例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05)。
  
  2 治疗方法
  
  2.1 取穴
  (1)治疗组:医生根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况,结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点,查出肩周炎准确病灶。正确诊治肩周炎主要在于找出最初独立的病变,如肱二头肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下)滑囊炎、冈上肌肌腱炎等。病灶即是指此最初独立病变而言。首先查出病灶,然后找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点1~2个,即主要致痛点、粘连点,该处常可触及条索状硬结,以其为主穴。它们有比较固定的位置,多位于肌腱韧带起止处、肌腱或腱鞘经行骨性管道及与滑囊紧贴处。肩前主要为肱二头肌长头肌腱经行之结节间沟,以及喙突外缘和下缘的肱二头肌短头、胸小肌、喙肱韧带起止点;肩外主要在肩峰下滑囊,其浅部为三角肌,深部为冈上肌肌腱止点;肩后则为关节盂后结节肱三头肌长头起止点。配穴:循经选用肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、外关。
  (2)对照组:医生不查找病灶,而只是令病人以健侧手“捏其上”,找出患侧肩部疼痛或压痛最明显处并告知医生,以患者主诉最痛处1~2个点为主穴。其位置不固定,既可因病人感觉的不同而有差异,又会随治疗的进行而发生变化。配穴同治疗组。
  
  2.2 操作
  根据部位深浅选择直径0.35mm、长40~75mm毫针,主穴采用短刺和傍针刺,先直刺1针,再在近旁斜向加刺1针,两针尖会于一处,针尖达骨面后都略提1~2mm,在近骨之处提插捻转至有明显酸胀感,以患者能忍受为度。配穴直刺,行针至得气。留针30分钟,间隔5分钟行针1次,每日1次,10次为一疗程,疗程间休息3天。治疗期间,嘱患者根据病情每日在家进行10分钟“爬墙”“拉绳”等功能锻炼。两组均在2个疗程后评定疗效。
  
  3 治疗效果
  
  3.1 疗效标准
  痊愈:肩部疼痛消失,功能活动恢复正常;显效:肩部疼痛基本消失,功能活动明显改善;有效:肩部疼痛减轻,功能活动有所改善;无效:治疗前后病情无明显变化。
  
  3.2 治疗结果
  (1)两组患者疗效比较见表1。
  从表1可知,治疗组痊愈率高于对照组,X2=6.67,P<0.01,提示两组治愈率之间的差异有非常显著性意义。
  (2)两组治愈病例所需疗次比较见表2。
  从表2可知,治疗组治愈病例所需疗次低于对照组,t=2.84,P<0.01,提示两组治愈病例所需疗次之间的差异有非常显著性意义。
  
  4 体会
  
  “以痛为腧”一词,首见于《灵枢·经筋》篇,“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”。至唐代《千金方》又有“阿是穴”之称:“有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快或痛处,即云阿是,灸刺皆验,故日阿是穴也。”它突出了经筋病(如肩周炎)的选穴特点,取穴大多偏于局部。疼痛作为患者的一种感觉,它能够提供疾病的某些信息,但不一定是疾病的本质,建立在其上的“以痛为腧”的思维方法是不全面的。首先,它主要依赖病人的描述,难以排除患者个体对刺激的敏感程度、表达能力乃至情绪的影响,缺乏客观评价标准。其次,由于肩周炎的病灶在关节囊、韧带、肌腱等深层躯体结构,其疼痛的特征是钝痛、弥散和不易定位,并可远离原发部位,那么痛处便不一定是病位,也就不一定是最佳针刺部位。临床可见到病人主诉痛处很多与病位不一致。而“以灶为腧”就克服了这些不足,它除了需要医生仔细诊察、寻找疼痛最明显的部位外,还要采用运动试验,观察主动、被动和阻力运动对疼痛的影响。如冈上肌肌腱炎表现为上臂外展60~120°内疼痛最明显的特征性疼痛弧;肱二头肌长头腱鞘炎表现为抗阻力屈肘时肱骨结节间沟部疼痛加重;肩峰下滑囊炎表现为肩关节主动或被动外展、外旋时肩峰下疼痛等等。必要时也可借助X线等辅助检查,如冈上肌肌腱炎和肱二头肌长头腱鞘炎患者X线片个别可见局部钙化影;肩峰下滑囊炎患者x线片有时可见肩峰下密度增高之圆形阴影等,以查出肩周炎最初独立的病变(即病灶),找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点作为针刺穴位。黄敬伟教授研创的中华经筋疗法中,将古典的“以痛为腧”易为“以灶为腧”作为诊治法则,运用经筋查灶、综合消灶的手段,治疗经筋病症,其所言病灶是指“筋结病灶点”。笔者在此借鉴了该疗法中“以灶为腧”的理论,但病灶主要指现代医学诊断的病变部位,查灶方法也主要用现代医学的检查手段,与之不完全相同。
  肩周炎的病机关键是“不通则痛”。“以痛为腧”属近部取穴,通过引“气至病所”,达到行气活血、疏通经络的作用,故能取得一定的疗效,加上取穴简便,它一直是治疗肩周炎这类经筋病的最主要和行之有效的方法。“治病求本”是中医的重要治疗原则,“以灶为腧”取穴直接针对“病所”这一根本,能更充分地发挥针灸镇痛、抗炎和改善血液循环的效应,从而达到止痛、吸收炎症及松解粘连之功效,因此疗效更好,疗程更短。当然,要做到这一点,医生必须对肩关节的解剖、生理、病理等现代医学知识了然于胸,才能准确找出病灶,选择最适当的穴位进行针刺。在针刺操作时,还要根据患者病灶在肌腱韧带或者骨性管道或者滑囊的不同,结合病灶局部的解剖结构特点,掌握好进针的方向和深度,“针皮毛腠理者,勿伤肌肉;针肌肉者,勿伤筋脉;针筋脉者,勿伤骨髓;针骨髓者,勿伤诸络”,从而更有效地针对性治疗。
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