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慢性原发性肾小球疾病虚证的中医药证治进展


□ 邹 琳 王永钧

  摘要 慢性原发性肾小球疾病是导致终末期肾功能衰竭最常见的疾病,中医药对其具有较好的疗效,其中补虚是重要治法之一。作者从慢性原发性肾小球疾病虚证的病因病机、分类及治疗等方面综述中医药治疗慢性原发性肾小球疾病虚证的现状,并进行展望。
  关键词 慢性原发性肾小球疾病 虚证 病因病机 中医证型 中医药疗法 文献综述
  
  慢性原发性肾小球疾病(以下简称慢性肾病)是指一组原发于肾小球毛细血管形态和/或功能性损伤为特点,病程在3个月以上的慢性肾脏疾病,其包括慢性肾炎、隐匿性肾小球疾病、肾病综合征等,病理类型有微小病变性肾病、系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。我国1999年的资料显示:慢性原发性肾小球疾病是导致终末期肾病(ESRD)最常见的疾病(占49.9%),其次才是糖尿病肾病(占13.5%)、高血压性肾病(占8.9%)。ESRD患者即便接受透析或肾移植治疗,其病死率仍高达21%~23%,且其并发症往往影响患者的生活质量、住院率、致残率及病死率,严重危害公众健康。中医药对慢性肾病具有较好疗效,其中补虚是重要治法之一,为此本文拟对慢性。肾病虚证的证治资料进行文献综述,以期有助于进一步提高中医诊疗水平。
  
  1 慢性肾病虚证的病因病机
  
  古籍文献中虽无慢性肾病的记述,但对其常见症状如尿血、腰痛、水肿等辨证属虚者并不少见,如《太平圣惠方·治水气遍身浮肿诸方》说:“夫水气遍身浮肿者,由脾肾俱虚,故肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水”。《张氏医通》日:“老人溲血,多是阴虚”;《杂病源流犀烛》云:“尿血,溺窍病也,其原由于肾虚”。现代中医对慢性肾病这一西医学命名的疾病,开展了有关中医虚证病因、病机的探索,如刘春莹提出慢性肾病虚证有先天后天之别。先天禀赋不足,脾肾亏虚,容易感受外邪,外邪乘虚而入,使体内气血和水液的运行失于常道,导致水肿、血尿、溺毒的发生;后天主要有饮食肥甘厚腻、忧虑过度、精神压力过大、劳累或其它因素导致精气衰竭,均对慢性肾病的发生发展产生影响。孙伟认为先天禀赋不足是肾虚证形成的重要原因,其基础是肾内精气不足,“精气夺则虚”,使患者既易受外邪(风寒、风热、时行疫毒、药毒等)侵袭,亦易内生病邪(水湿、湿热、痰浊、瘀血、浊毒等),此外,它病及肾、老弱体虚、邪毒犯肾等均与肾虚证的形成相关。郑东平认为慢性肾病的形成以“虚”最为重要,是本病的基础病机,随着病情进展,由于阴损及阳,或阳损及阴,以致出现气阴两虚及脾肾阳虚等,且在正虚的同时多挟有瘀、浊、毒等实邪。但有学者提出慢性。肾病的虚证,是缘由因实致虚的,如赵绍琴认为该病的临床表现,如面色苍白或萎黄、神疲、气短、乏力、腰膝酸软等虚象,其实是因实致虚,其本质应以邪实为主,与湿热、瘀血的关系密切,病机是湿热内蕴,阻遏三焦,深入营血,脉络瘀阻,气机不畅,日久蕴郁成毒所致。王永钧对该病的病因则概括为:风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的功能(肾风、肾虚)→久病人络,久闭成痹,导致肾络瘀痹和肾内微瘾积形成(肾痹)→由体及用,肾气化功能进一步衰减和丧失(肾劳)→病证进展,终致湿浊溺毒内留,甚而累及肾外多个脏腑病变。并认为在。肾虚或肾劳时,主要表现为肾的阴阳气血不足,而以肾气阴两虚最为常见,因为肾气亏乏(气虚)、下元不固、封藏失职,可致精微下泄(阴伤),这种病机变化在慢性肾病患者中几乎都有存在。其中肾阴虚偏甚者,可波及肝阴,使肝阴虚,肝火旺,肝气横逆,肝风内动;而肾气虚偏甚者,可累及脾阳,使脾肾两虚,肝和脾的病变又可加重肾的病损,形成恶性循环。在一般情况下,慢性肾病的早中期,病机的总趋势以“因实致虚”多见,而在中晚期则转为“因虚致实”多见,因此针对具体病例,必须按个体化辨析。
  
  2 慢性肾病虚证的分类
  
  1978年由我国肾脏病专业奠基人王叔成带领全国肾脏病学者参与制订“北戴河分型方案”,其中的中医部分对慢性肾病虚证分类:慢性肾病属正虚邪实,正虚指气虚(气阴两虚),阳虚(脾肾阳虚),阴虚(肝。肾阴虚);病邪指水湿、湿热、瘀血。为求简明统一,建议可分气虚、阳虚、阴虚、湿热、瘀血五证(不包括肾衰),从而形成了慢性肾病中医辨证的初步方案,被当时的中西医所广泛使用。1983年第一次全国中医肾病学术会议制订的中医辨证方案(简称昆明辨证方案)认为:慢性肾病主要可分水肿、肾虚、肾衰三个阶段,其中水肿阶段未提及虚证;肾虚阶段设脾肾气虚、肝肾阴虚、肾元亏虚、肾虚湿热、肾虚瘀滞五证;肾衰阶段设正虚邪实、湿浊困聚和肾元衰竭、浊邪壅闭二证,但因分类过繁,未能广泛推行。前述北戴河分型方案与昆明辨证方案均不分本证与标证。1986年第二次全国中医肾病学术会议制订的“慢性原发性肾小球疾病中医辨证试行方案”(简称南京辨证方案)始分本证与标证,本证有肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚,标证有外感(风寒与风热)、水湿、湿热、血瘀、湿浊。但在推行过程中不少医师认为慢性肾病虚证是本证、主证,实证是标证、兼证,进而对本证不断细化,如周柳沙对慢性肾病最常见的IgA肾病,检索其近10年的相关辨证资料,发现不同类型的虚证竟有17项之多。这就酿成欲细反乱,难以规范的现象。亦有学者对慢性肾病虚证与肾脏病理和肾功能损害预后指标进行了相关性研究,如陈香美等根据“南京辨证方案”对IgA肾病286例进行分析,结果发现肺肾气虚证、气阴两虚证的肾脏病理变化轻,Lee’s分级以I~Ⅱ级为主;肝肾阴虚证的病理变化较重,以Ⅲ~Ⅳ级为主;脾肾阳虚证的病理变化最重,以Ⅳ~V级为主,辨证分型与Lee’s分级相关显著(P<0.01),因此认为中医证型从肾气虚一气阴两虚一肝肾阴虚一脾肾阳虚的演变过程在一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程。继后陈香美等又对1016例IgA肾病的中医证候分布规律与主要预后指标的关系进行分析,发现其分布以气阴两虚证最多(41.4%),脾肾阳虚证最少(8.1%),其中肺肾气虚、气阴两虚和肝肾阴虚证的24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮显著低于脾肾阳虚证(P<0.05),而肺肾气虚、气阴两虚证的血压水平显著低于肝肾阴虚和脾肾阳虚证(P<0.05),提示虚证类型与尿蛋白、高血压、肾功能损害等预后指标具相关性。聂莉芳等参照“南京辨证方案”,用流行病学研究方法,以363例IgA肾病气阴两虚证患者的主要症状为依据,经聚类分析和主成分分析统计,结果得出三类证候,即气阴两虚偏阴虚证、气阴两虚偏气虚证、气阴两虚并重证。偏阴虚证的主症为腰酸痛、大便干、手足心热、目干涩、咽干痛、神疲乏力;偏气虚证的主症为神疲乏力、纳差、自汗、畏寒、咽干痛、腰酸痛;并重症的主症为易感冒、咽干痛、自汗、腰酸痛、纳差、手足心热。其中以气阴两 虚偏阴虚证最多(56.47%),偏气虚证次之(22.59%),气阴两虚并重证最少(20.94%)。通过上述研究,使我们对慢性肾病虚证的认识更趋清晰,惜因遵循的均为“南京辨证方案”,致使虚实挟杂的实邪都被放在标证、兼证和从属的位置,这与《内经》“治病必求于本”的原意不合,与临床实际亦有出入,致使事倍而功半。
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