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痉病方证与临床


□ 何若苹 徐光星

  编者按:读经典,做临床,跟名师,是中医优秀临床人才成长的有效途径。《金匮要略》乃中医四大经典之一,既为中医杂病临床之第一方书,亦为现代中医院校中医学专业之必修课程。其临床效用,灵验确凿;其传承创新,势所必然。浙江中医药大学终身教授、主任中医师、博士生导师何任老先生,穷六十余年教学、研究、临床之力,精究其文,深悟其义,妙用其方,卓有成效,被誉为“《金匮》研究之第一人”。今其弟子何若苹等,在何老精心指导下,重读《金匮要略》,别出机杼,以“《金匮要略》方证与临床”为研究思路,以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、现代药理、医案证验之格式,对《金匮要略》所述之病逐一予以统贯论述,希冀有益后学。今特开辟“金匮方证”专栏连载,以飨读者。
  
  关键词 金匮要略 痉病 病证 方剂 临床
  
  《金匮要略》为张仲景《伤寒杂病论》之杂病内容,然今之所见,乃《伤寒杂病论》之节略本《金匮玉函要略方》中杂病部分,且“以逐方次于证候之下”编撰而成,文辞简略,方证互见,运用不易,故研究《金匮要略》,以详述、通贯其方证为一切实有效之途径。
  今且以何任主编《金匮要略》[1]所定之篇目为依据,参考古今《金匮要略》大家之注释、发挥及临证运用,并结合现代药理之研究,依次以证统方,以方测证,逐一对各方证予以解析、统贯,同时择选临床之有效医案为证验,以期各有所悟。
  本文为《金匮要略》方证与临床系列论文之第一篇,将以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、现代药理、医案证验之格式,对痉病方证予以统贯论述。
  林亿等《金匮要略方论序》有云:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”且希冀之。
  1 病证原文
  太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
  太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
  太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。
  太阳病,发汗太多,因致痉。
  夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。
  疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
  病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇。
  暴腹胀大者,为欲解,脉如故。反伏弦者,痉。
  夫痉,脉按之紧如弦,直上下行。
  痉病有灸疮,难治。
  太阳病,其证备,身体强,然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
  太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
  痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤。
  2 病证解析
  综读以上诸条原文,可知《金匮要略》所论之痉病,以身体颈项强急,甚者角弓反张,卧不着席,口噤不得语等为主症,总由筋脉失养拘急所致。
  依据痉病所属病机之不同,痉病又可分为柔痉、刚痉、阳明热痉三种类型。柔痉、刚痉,皆由外感风寒所致。外受风寒所袭,邪束肌表,卫阳抗争,故现发热、无汗、恶寒等太阳表实之证;体内津液不足,里气不能宣行,故小便少;气机既不外达,又不下行,势必上逆,故气上冲胸;筋脉强急,故脉紧而弦。此属刚痉之证,治以葛根汤。外有风寒侵淫,本有卫表虚衰,故发热汗出,不恶寒反恶风;既有表郁卫虚,营卫不和,又兼津液不足,筋脉不得濡养,故脉见沉迟。此属柔痉之证,治以栝蒌桂枝汤。表证未解,迤逦内传,郁于阳明,故见阳明热炽之证。热盛于上,故时见头热,面赤目赤;热盛壅胸,故见胸满;热灼津伤严重,则筋脉强急亦重,故可见卧不着席,脚挛急;阳明热盛,化风鼓动筋脉,故齿,独头动摇。此属阳明热痉,治以大承气汤,或据证以它方治之。
  太阳病发汗过多,或用泻利之法后又加发汗,或疮家发汗,皆可损伤人体津液,导致津液不能濡养筋脉,而致痉病发生。痉病者若有灸疮,人体津液则会持续损耗,疾病相对难以治疗,临床应予注意。若痉病脉见沉细者,亦示精血枯涸,邪盛正虚,攻既不能,补则碍邪,属难治之证。
  3 方药原文
  3.1 栝蒌桂枝汤方:栝蒌根二两,桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。右六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。
  3.2 葛根汤方:葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),芍药二两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。右七味,咀,以水七升,先煮麻黄、葛根。减三升,去沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
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