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柴胡桂枝干姜汤研究述要


□ 鲍艳举
@@@  关键词 柴胡桂枝干姜汤 伤寒论 中医学术发掘 @@@   @@@  柴胡桂枝干姜汤(简称柴胡桂姜汤)出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条,也见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。本方目前仍较广泛地应用于临床,但历代医家对本方的病机及方解认识不一,争论较多。笔者参考了相关书籍以及近10年的文献报道,试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下,并提出自己的认识。 @@@   @@@  1 病机释义 @@@   @@@  《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。 @@@  1.1 少阳病兼水饮内结:伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,因手足少阳经常相互影响,足少阳枢机不利,疏泄失常,手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多,如《伤寒论讲义》二版、四版、五版,《伤寒论选读》、《伤寒论译释》、《中国汤液方证》、唐容川《伤寒论浅注补正》、日本吉益东洞《类聚方》及汤本求真《皇汉医学》等。 @@@  1.2 少阳病兼表邪未解:伤寒治疗不当,邪气内陷,表邪未解。清代医家尤在泾持此观点,在其《伤寒贯珠集》中云:“夫邪聚于上,热胜于内,而表复不解。”裴永清亦支持此观点,谓此汤证有太阳表邪未解之情。 @@@  1.3 少阳病兼津伤:汗后复下,津液已损,更因邪入少阳,胆火内郁,热耗津液,致亡津而内燥。如成无己在《注解伤寒论》中对本方之注云:小便不利而渴者,汗下后,亡津液内燥也。汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称:“小便不利者,此因汗下后三焦津液少也;惟津液少而非停饮,是故渴而不呕。”亦从津液耗伤立论。章虚谷等亦赞成此观点。持此观点者尚有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》、《六经辨证实用解》等。 @@@  1.4 汗下邪陷,阴阳两伤:汗下后津液耗伤,又因苦寒妄下,阳气亦损。如冉雪峰在论述此方条文时说:“此条外则少阳而兼太阳,内则阳微而兼阴微,既为太阳少阳的里层,又为阳伤阴伤的并合。” @@@  1.5 少阳病兼气化失常:聂惠民在《伤寒论与临证》中论:伤寒五六日,已发汗则阳气外泻,复下之则阳气下陷,致邪入少阳,气机微结,津液不化而成本方证。 @@@  1.6 气郁为本,痰结为标:畅洪昇[1]认为:少阳主枢,其气游行上下,宣达内外。一旦邪入少阳,首先表现为气机郁滞不利。少阳气机郁滞,可横乘脾胃,导致中气不宣,又可引起津液代谢失常,生痰成饮,从而产生各种病变。少阳枢机不利,三焦气化失司,往往易形成痰饮。气机阻滞,痰结胁下不化,而成有形之物,故见胸胁满微结。口渴由痰结不化,正津不布所致;津液敷布障碍,故小便不利。 @@@  1.7 胆火内郁,兼太阴虚寒:刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸,故头汗出;正邪分争,故往来寒热;无关乎胃,故不呕;三焦气机阻滞,所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒,故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒,故治以清少阳之热,兼温太阴之寒。” @@@  1.8 寒热错杂,上热下寒:胡希恕[2]在论此条时说:伤寒五六日,虽已发汗但不解,则常转入少阳柴胡证,医者不详查,而又误用下法,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少,热更伤津致燥,故渴而不呕;气冲于上,故但头汗出;往来寒热,为邪还在半表半里;心烦,为上有热。这里的“微结”,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴证,呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。 @@@   @@@  2 药物解析 @@@   @@@  柴胡桂枝干姜汤原方:“柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。”对于本方的解析,历代医家认识也不统一,主要有以下几种解释: @@@  2.1 和解少阳,温阳化饮生津:将其药物分为三组。一是柴胡、黄芩,清解少阳邪热,以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎,温阳生津,以治饮结津伤,桂枝、干姜温通化饮,瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草,和中调和诸药。三组药物相合,寒温并用,攻补兼施,既有和解少阳之功,又有温阳化饮生津之效。药证相符,则少阳得和,枢机畅达,诸证悉除。方后云:“初服微烦,复服汗出。”这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。 @@@  2.2 双解少阳表里:《医宗金鉴》认为:“少阳表里未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之,即小柴胡之变法也。倍柴胡加桂枝,以主少阳之表,加牡蛎以软少阳之结,干姜佐桂枝,以散往来之寒,黄芩佐柴胡,以除往来之热,主少阳之里。”由是观之,柴胡桂枝干姜汤具有双解少阳表里之功。 @@@  2.3 和解少阳,清热生津:汪苓友曰:此小柴胡汤加减方也。兹者小便不利,心不悸而但烦,是为津液少而燥热,非水蓄也,故留黄芩不加茯苓,以清热;又云若渴者,去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,以生津止渴。 @@@  2.4 和解少阳,化气生津:聂惠民在《伤寒论与临证》中讲:柴胡桂枝干姜汤诸药相和,可使少阳得和,枢机得利,气化以行,阳生津布,诸证悉愈。 @@@  2.5 和解少阳,化痰开结:畅洪昇[1]将柴胡桂枝干姜汤分为三组:一组为柴胡、黄芩,二药能疏肝胆郁滞,清胸胁蕴热,解半表半里之邪,是枢转少阳必用的对药。一组为桂枝、干姜、炙甘草,辛甘合用,能斡旋中州,温通扶阳。一组为栝楼根、牡蛎,有清热生津、化痰开结之效。综合全方共成和解少阳,化痰开结之效。 @@@  2.6 双解太少,合补阴阳:冉雪峰认为柴胡桂枝干姜汤病机为伤寒由于误下而“外则少阳而兼太阳,内则阳微而兼阴微,既为太阳少阳的里层,又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳,一面和太阳,一面救阳气,一面救阴气。此条柴桂干姜,以复其阳;芩蒌牡蛎,以复其阴。” @@@  2.7 和解少阳,温脾散寒:刘渡舟[3]教授论此方病机为胆热脾寒,认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤加减而成。柴胡配黄芩以和解少阳之邪;桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒,温通阳气。全方既解少阳之邪,又能温脾散寒通阳。 @@@  2.8 清上温下,寒热平调:胡希恕[2]认为此方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。有清上温下,寒热平调之功。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒,伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参、大枣补中会 @@@  致壅满,因均非微结所宜而去之。 @@@   @@@  3 临床应用 @@@   @@@  3.1 心律失常:该方证是各种心脏病中常见的症状,属中医心悸、怔忡范畴。武志平等[4]认为心之气阴两虚兼少阳枢机不利是本病的主要病机。运用炙甘草汤合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失常治疗32例,显效24例,有效4例,无效4例。 @@@  3.2 支气管哮喘:支气管哮喘属祖国医学哮证、喘证范畴。徐行[5]用大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗48例支气管哮喘患者,临床控制28例,显效17例,无效3例,总有效率为93.8%。大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤方中柴胡、黄芩和解少阳,疏肝利胆,则有助于恢复肺之宣肃功能。“肺与大肠相表里”,用生大黄荡涤肠腑积滞,恢复大肠传导功能,能使邪有出路,迅速恢复肺之肃降功能,而使哮喘症状缓解。 @@@  @@@  3.3 慢性乙型肝炎:慢性乙型肝炎属中医“胁痛”“黄疸”“肝着”等范畴。张凌燕等[6]治疗112例慢性乙型肝炎患者,中医辨证均属肝郁气滞,肝脾不和,总有效率为73.1%。张林军等[7]用柴胡桂枝干姜汤治疗49例慢性乙型肝炎患者,中医辨证均属胆热脾寒,结果治愈21例,好转24例,无效4例,总有效率为91.8%。刘渡舟教授[8]用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝炎的经验为:只需见到口苦,口渴,心烦,胁痛等胆热症状,以及见到腹胀,恶食生冷,大便溏,疲惫不堪,肝区疼痛范围增大,由胁及背等脾寒症状,就可用柴胡桂枝干姜汤原方,很少加减。 @@@  3.4 肠激惹综合征:贾春华[9]认为肠激惹综合征的病机多为肝郁脾虚,寒热错杂;柴胡桂枝干姜汤寒温并用,肝脾双调。病程短,病势较浅者,单用本方往往有效;病程长,病机复杂时,常合方治疗,合方时须以“下利”为必备主症,再结合所见诸证,以断病机之所在。 @@@  3.5 乳腺增生:乳腺增生,中医称之为乳癖。田传智[10]用柴胡桂枝干姜汤加半夏、当归、香附、橘核、荔枝核,治疗32例乳腺增生,全部有效。中医认为本病因情志内伤,肝郁痰凝,或思虑伤脾,郁怒伤肝,以致乳房脉络为痰瘀所阻,积聚不通而发病。用此方加减治疗多以疏肝理气,化痰软坚,调摄冲任为法。 @@@  此外,据临床报道,本方还广泛应用于胆囊炎、胃下垂、渗出性胸膜炎、肋膜炎、泌尿系感染、输尿管结石、美 @@@  尼尔氏综合征、过敏性皮肤病、亚健康病、阳痿、房事茎痛、甲肝、失音、舌痛等病症。 @@@   @@@  4 小结 @@@   @@@  综上所述,以上医家都分别从几个侧面对柴胡桂枝干姜汤的病机、方解和临床应用进行了探讨和实践。笔者体会,胡希恕对柴胡桂枝干姜汤证的论述最为恰当,而且在临床上更容易把握和应用,但若想真正理解柴胡桂枝干姜汤的实质,首先必须理解《伤寒论》独特的经方理论体系以及厥阴病的概念。 @@@  从历代医家对本方的论述及临床报道看,虽然众说不一,但是有一点是相同的,即本方证的病位是在半表半里,所论不同是因为对本方病位的认识不同。自从成无己用《内经》注释《伤寒论》以来,后人多认为仲景根据《内经》撰写了《伤寒论》。笔者不敢盲从。《汉书·艺文志·方技略》记载有“医经七家”、“经方十一家”……据马继兴、钱超尘教授的考证,《内经》属医经家著作,《伤寒论》属经方家著作。《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是在八纲基础上的临床证候的阴阳分类,又根据病位表、里、半表半里分类为三阴、三阳的六类证型。即表阳证(太阳病),表阴证(少阴病);里阳证(阳明病),里阴证(太阴证);半表半里阳证(少阳证),半表半里阴证(厥阴病)。 @@@  陈慎吾指出:“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者,用之最恰。”《外台秘要》用其治疗“疟寒多,微有热,或但寒不热”。张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随证之进退,加桂枝、干姜则进而从阳;若加栝蒌、石膏则进而从阴。”胡希恕明确指出柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来,而干姜是本方的大眼目,小柴胡汤用生姜重在建里散邪,而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里。可见小柴胡汤重在和解半表半里之热,而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里之寒,即由治疗半表半里阳证变为治疗半表半里阴证。但胡希恕没有意识到本方属厥阴范畴。至当代,冯世纶已明确提出了本方属《伤寒论》六经中的厥阴,为治疗厥阴病的主方。 @@@  厥阴病的提纲为“消渴,气上撞心,心中痛热,饥不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。根据三阴三阳病变的规律:“发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也”。厥阴病为半表半里阴证,不应该有热证。因半表半里不同于在表和在里,后两者邪有直接出路,可从汗、吐、下而解。而半表半里厥阴病邪无直接出路,极易寒郁化热,故表现为上热,即“消渴,气上撞心,心中痛热”是也。因是中寒所致,故有“饥不欲食,食则吐蛔”。消渴是上热下寒的表现,水不化气是其主因。因此厥阴病的特点是半表半里虚寒,上热下寒,冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤有桂枝可降冲逆,花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴,干姜温下寒,黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的典型方药,方药组成是寒热并用,病机特点为寒热错杂。从适应症上看,当属厥阴病的范畴,即半表半里虚寒证而见口干或苦,咽干,心烦,胸胁胀满疼痛,背部发热等上热症状,以及四肢厥冷,心下微结,小腹胀满,便溏等下寒症状。临床上见到典型的上热下寒证时,再结合柴胡桂枝干姜汤的方义,医者必然能将其广泛、准确地运用于临床。 @@@   @@@  5 参考文献 @@@  [1]畅洪昇.《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要[J].山东中医药大学学报,2001,25(1):40-42. @@@  [2]冯世纶,张长恩.中国汤液经方[M].北京:人民军医出版社,2004:183-184. @@@  [3]陈明,刘燕华,张保伟.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京:学苑出版社,2005:68. @@@  [4]武志平、阎桂玲.炙甘草汤合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失常32例.新中医,2002,34(8):56. @@@  [5]徐行.大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗支气管哮喘48例[J].河北中医,2002,24(2):131. @@@  [6]张凌燕、邱燕飞.柴胡桂枝干姜汤治疗肝脾不和证60例[J].现代中西医结合杂志,2002,11(18):1775. @@@  [7]张林军,张林爱,郑博.柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝炎49例临床观察[J].河北医科大学学报,1999,20(5):310. @@@  [8]张保伟.刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用[J].中医药学刊,2002,20(1):9-10. @@@  [9]贾春华.柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法[J].浙江中医杂志,2003,38(1):36-37. @@@  [10]田传智.柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺增生32例[J].中国社区医师,2004,24:39. @@@  收稿日期 2006-11-26 @@@  
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