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肾病蛋白尿辨治四法


□ 曾慧莲

  关键词 肾病蛋白尿 辨证论治 中医治法
  
  笔者经过多年临床应用探索,认为肾病蛋白尿的中医辨治必须把握审因论治,辨证组方,方能取得较为理想的疗效,其中合理灵活运用益肾固精、健脾生精、温阳利水和活血化瘀等治法尤为重要。
  
  1 益肾固精法
  
  有中医学者认为,蛋白尿的漏泄是阴精亏损,而阴精的封藏、固摄与化生,主要为肾所主,肾气不足,肾精亏虚常为病之本。患者常见腰膝酸软,头晕耳鸣,两腿沉重乏力,按之凹陷难复,舌淡,脉沉细等。法宜益肾固精,方用六味地黄丸加味。此方纯阴重味,补中有泻,对于肾虚阴精亏损,微有水肿者可作首选。若水肿全消,可选用左归饮壮水之剂,重补元阴。在此基础上,尚可选加冬虫夏草、鹿茸、女贞子、紫河车、肉苁蓉、龟甲胶等补肾填精、滋阴壮阳之品,以增效力。也可酌加莲须、五味子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸等固涩摄精之品,以制约阴精的漏泄。
  
  2 健脾生精法
  
  脾主运化又主升清,饮食水谷的消化以及水谷精微的吸收输布与升清全赖脾气健运,今蛋白精微从尿中漏泄乃精微不能上升,清气在下之故,亦属脾虚失敛,精微下泄,运化失健,水湿内聚之证。患者常见面色苍白,倦怠乏力,纳呆腹胀,泄泻,下肢微肿,按之凹陷难复,舌淡白,脉濡缓等。法宜健脾生精,方用参苓白术散加黄芪为主方治疗。此方既补脾胃气虚,又能祛除内湿,理气行滞,而能振奋脾胃,加黄芪益气利水,促进精微气血化生。临证时如若水肿全消,可选用补中益气汤加减,调补脾胃,升阳举陷,逆转脾精下泄。另外,均宜于两方中酌加芡实、覆盆子、肉豆蔻、莲须等益脾收涩敛精之品。黄芪的剂量一般30~60g。
  
  3 温阳利水法
  
  中医学认为,肾能主水,肾阳的温煦蒸腾气化是保持体内水液代谢的重要保障,若机体肾中阳气不振,不能温煦蒸腾气化,轻则水液泛滥而为水肿,甚则阴精不化产生蛋白漏泄之证。此即《素问·汤液醪醴论》所谓之“不从毫毛而生,五脏阳以竭也”的病机所在。临床上常见患者全身浮肿,甚则腹水、胸水,腰以下肿甚,按之深陷难复,腰膝酸软,形寒肢冷,气短乏力,舌淡胖、苔白,脉沉迟等。乃属阴精亏损,阴损及阳,肾阳亏虚,阴水泛滥之证。法宜在温阳利水,益肾固精,方用真武汤加减。此方温阳利水,以附子大辛大热,温壮肾中阳气,驱散在里之寒水,辅以生姜温散水气,兼用茯苓、白术健脾利水又能生精,白芍敛阴和里,固摄精微,使利水而不伤阴,温阳以壮少火。应用时可酌加肉桂、车前子、猫须草、猪苓等温肾利水之品。
  
  4 活血祛瘀法
  
  各种肾病中晚期,尤其是肾病综合征、糖尿病肾病等,在尿蛋白消耗、水肿的同时,往往存在继发性脂质代谢紊乱,血脂明显增高,致使肾小球毛细血管凝血和血栓形成闭,肾脏血供严重障碍,加重肾脏本身病变。患者出现腰酸腿痛,肢体麻木,小便不畅,舌质紫暗,脉沉涩等。此属水瘀互结之证。法宜补益肾脾的基础上应用活血祛瘀,方用桃红四物汤为主加减。临证可酌加蝼蛄、地龙、益母草、泽兰、红花、丹参、路路通等品,使血瘀通利,水行通畅,蛋白尿消除,肾功能恢复。
  
  5 病案举例
  
  张某,女,36岁。1995年患急性肾小球肾炎,经治2月后好转,其后转为慢性,每逢受凉即出现颜面、双下肢浮肿,腰痛,乏力,尿蛋白+~。近2年病情有加重之势,尿蛋白在~之间,曾于某肾病专科医院求治,浮肿、腰痛、乏力等症有所好转,但尿蛋白未见明显改善,于2007年19月15日来我院治疗。入院时患者面色苍白无华,双下肢轻度凹陷性浮肿,腰膝酸软,乏力,尿蛋白。舌质淡嫩、苔薄白,脉弱。方用参苓白术散合真武汤加减:黄芪、米仁各30g,益母草、车前子(包)各20g,太子参、白术、怀山药各15g,炒杜仲、覆盆子、补骨脂、五倍子、五味子、泽泻各10g,淡附片6g,生姜衣3g。每日1剂,分2次温服。服药15剂后患者浮肿消失,腰膝酸软、乏力明显减轻。尿常规化验:色淡黄、质清、蛋白+。效不更方,再进20剂,患者面色红润,较前有光泽,无浮肿乏力,仅感轻微腰困,精神佳,睡眠可,二便调。随访半年未复发。
  收稿日期 2008-11-24
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