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肝硬化、脾切除术后严重失眠案



  患者,女,59岁。初诊日期:2006年6月25日。主诉:肝区疼痛9年,加重1年,失眠3个月。现病史:9年前无明显诱因出现肝区疼痛,如针刺样。到北京协和医院就诊,诊断为慢性乙型肝炎。之后一直服中药汤药治疗,症状稍有缓解即自行停服中药,肝区疼痛时有发作。1年前出现肝区疼痛加重,并自觉肝区、两颊、双上肢颤动,肝区、后背及头颈有发热感,到北京东直门医院就诊,诊断为:肝硬化、门脉高压、脾大,建议行脾切除术。患者脾切除后经住院中西医结合治疗(具体药物不详),症状稍有缓解。3月前,在知道自己病情实情后因悲观、恐惧出现严重失眠,每晚只能入睡2~3小时,有时一二天不睡觉。为求进一步治疗,患者由家属陪同送至笔者处。刻下症:肝区疼痛,如针刺样,每因情绪不佳时加重,自觉肝区、两颊、双上肢颤动,肝区、后背及头颈有发热感,面色晦暗,神情淡漠,失眠,纳呆,口干,口苦,小便可,大便干,舌质紫暗、苔白腻,脉弦涩。查体:肝掌明显,颈部及前胸可见少量蜘蛛痣。辅助检查:B超提示:肝硬化,左肝叶偏大,脾脏切除术后,胆囊钙化。实验室检查:丙氨酸转氨酶(ALT)197 U/L、天门冬氨酸转氨酶(AST)149 U/L、总胆红素(T-BiL)55/mol/L。乙肝病毒DNA定量检测(HBV-DNA)定量>1.O×105 copies/mL。西医诊断:肝硬化失代偿期,脾切除术后,失眠。中医诊断:胁痛,不寐。证属血瘀、肝郁。治以活血化瘀、疏肝解郁,按经(肝经)取穴、辨证取穴和局部取穴三者结合。取穴:期门、蠡沟、行间、太冲、肝俞、百会、翳风、印堂、内关、神门、大陵、阳陵泉、足三里、肝区局部。操作:穴位常规消毒后,取直径O.25 mm、长40 mm的毫针针刺上述各穴,采用平补平泻法,每次留针30分钟,中间行针3次,针刺一般隔日1次,1个月为一疗程,休息1周,再继续治疗。第1个疗程后,患者症状大减,肝区、两颊及双上肢再无颤动感,精神状态明显好转,每晓能间断入睡4个小时左右。第2个疗程后,患者症状大减,精神佳,信心倍增。肝区及后背已再无发热感,每晓能睡5个半小时。继续治疗1个疗程后,患者病情稳定,无明显不适感,每晚能入睡6个小时左右,精神状态佳。复查ALT73 U/L,AST 68 U/L、T-BiL 41 btmol/L。患者只偶尔因情绪不佳而出现肝区不适,但很快即缓解。随访6个月,病情稳定,未见复发。
  按语:肝硬化属于中医“胁痛”“积聚”的范畴,《灵枢·五邪》说:“邪在肝,则两胁中痛……恶血在内。”指出久病入络,瘀血阻络,着而不行,是导致胁痛的基本病机。本案证属血瘀阻络、肝郁。肝为藏血之脏,瘀血蕴积则肝肿大坚硬,瘀血阻于肝脾络脉,散发于皮腠之间,故在头颈胸臂等处出现血痣(蜘蛛痣);肝血瘀阻不通则右胁肝区刺痛,面色晦暗也是血行不畅、脉络瘀滞而形之于外的表现。肝郁,肝失调达,故出现肝区不适甚至疼痛,每情绪不佳时加重。故以活血化瘀、疏肝解郁为治则。针刺取穴按经(肝经)取穴、辨证取穴和局部取穴三者有机结合。取肝经的穴位期门、蠡沟、行间、太冲、阳陵泉等以活血、疏肝解郁;辨证选取百会、翳风、印堂、内关、神门、大陵、足三里等通络宁心安神、活血化瘀;取局部穴期门、肝俞、肝区局部等以活血通络止痛。.诸穴合用,起活血化瘀、疏肝解郁、宁心安神之功,从而获得较好疗效。
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