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胃脘痛临证心法


□ 蒋杰峰

  关键词 胃脘痛 辨证论治 临床经验
  
  胃脘痛是指上腹部近心窝处发生疼痛的病症。可见于胃及十二指肠壶腹部溃疡、急慢性胃炎、胃下垂及胃神经官能症等疾患。虽选用的西药甚多,但治疗后每易复发,且费用较贵。笔者业医十余载,勤求古训,对胃脘痛的辨治稍有心得,验之临床,收效甚佳。兹介绍如下。
  
  1 基本病机,多责之土木失调
  
  笔者认为胃脘痛其病位虽在胃,然其基本病机多责之土木失调。盖肝为将军之官,风木之脏,体阴用阳,职司疏泄,主藏血,性喜条达而恶抑郁。脾胃属土,功能纳化水谷,职司转输精微;脾喜燥恶湿,升清而健,胃喜润恶燥,降浊而顺。在生理上,肝之疏泄能助脾土纳运健化;脾之运纳、转输精微则能荣养肝木,培其疏泄。在病理上,木失条畅,肝气郁滞,疏泄无权,易致脾胃纳运障碍,升降失调,清浊淆乱,气滞湿蕴。若食滞湿蕴,脾胃失健,或土虚湿生,中焦困阻,易致木气壅滞;脾胃亏虚,肝气易悖逆,凡此皆能壅滞气机,不通则痛,胃痛乃作。故论治胃脘痛,当把握土木失调之机,治以调理土木之法,始能奏效。
  
  2 审因施治,应注重虚实机转
  
  2.1 审因施治,主次有别:胃脘痛病因虽多,尤以气滞、食滞、湿蕴为主要致病因素,故当审因施治。若胃痛而胀,甚者掣及胁肋,显系气机郁滞,宜用行气理滞之治;若食后胃痛加重,嗳腐食臭,多由食滞作痛,当予消食化滞之法;若胃痛而伴腹痞满闷,纳呆,苔腻,乃湿浊蕴遏使然,治以除湿行滞。此三者又常互相影响,兼夹为患,必使肝失条畅,胃失和顺,故调理土木、疏肝和胃为其必用之法。临床上每见气滞、食滞、湿蕴郁滞气机而生伏热,阻滞血行而致瘀阻,伏热、瘀阻又加剧病情,宜兼而治之。若胃痛有灼热之感,或口干口苦,舌红、苔黄,脉数,即有热象,宜兼用清热之法;若胃痛持续不止,痛势或急或缓,无论隐痛、胀痛、刺痛,皆当兼以化瘀,庶可获效。
  2.2 明辨虚实,急缓宜分:胃痛当明辨虚实,注意病情变化,分清标本缓急,这是能否正确施治的重要环节。一般说来,肝郁气滞,横逆犯胃,食滞胃脘,木郁失疏之胃痛多属实证,以病程短、发病急、痛势剧为特点;脾虚湿蕴、木气壅滞之胃痛多属虚实夹杂证,以病情迁延、反复发作、痛势时剧时轻、胃痛时作时止为特点。此虚实之证既可见于不同病人,亦可表现在同一病人病情发展的过程中,此时当分清标本缓急。若平素胃痛隐隐,时作时休,突然加剧呈持续疼痛,多为由虚转实或虚中夹实,当以泻实为急;若胃痛剧烈逐渐缓解,迁延反复,时作时止,即由实转虚,当以益虚为要。如此辨治,多可获效。如治张某某,女,48岁。2006年2月12日初诊。患者素有胃痛史,近十余天来胃脘持续隐痛,进食油腻食品尤甚,脘腹胀满。舌红、苔白中腻,脉弦细。此为脾虚失运、肝胃郁滞之象,因痛势剧而持续,故先用四逆散加延胡索、浙贝、佛手、黄芩、焦山楂、麦芽等以挫标实,3剂后邪势稍挫,乃以四逆散加山药、神曲、鸡内金、炒白术、延胡索,益虚培土,兼以泻实,连服15剂而胃痛缓解。
  
  3 遣方用药,呈补虚泻实特色
  
  笔者在临床实践中,常用补虚泻实之法治疗本病,其基本内容叙述如下。
  3.1 疏理肝胃,强调和胃畅达:治疗实证胃痛,习惯用疏肝和胃方。该方由柴胡、枳壳、白芍、香附、延胡索、佛手、绿萼梅、焦六曲、甘草组成。本方乃四逆散化裁而来,方中柴胡、香附、佛手、延胡索疏肝解郁,畅达木气;白芍敛阴益血,柔济肝体;枳壳、绿萼梅和胃行滞;焦六曲消食助运;甘草和中。柴胡、枳壳升降相因,又有柴胡、白芍敛散结合;既有枳壳、佛手、香附温辛灵动,流畅气机,又有白芍、甘草酸甘和化,缓急止痛。全方融升降、散敛、疏和于一炉,共奏疏肝和胃、行滞镇痛之功。若气滞为患,加砂仁以加强行气之功;食滞为主,加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金以消食导滞;湿浊蕴郁,加藿香、苏梗、茯苓、姜半夏等宣化、燥湿;纳呆,加陈皮、白蔻仁开胃醒脾;口干口苦、苔黄,加黄芩、黄连清利湿热;痛剧,加刺猬皮、莪术化瘀止痛;泛酸嘈杂,加浙贝、乌贼骨和胃制酸;大便干结,加火麻仁润肠通便,甚者用大黄通腑泻下。本方治疗实证胃痛,用药灵动,顺应肝胃疏和之性,集中药力,一击奏效,施之临床,确有力专效速之验。如治何某某,男,31岁。2005年3月2日初诊。患者胃脘胀痛十余日,甚则掣及两胁,口干思饮,时泛清水。舌红、苔薄黄,脉弦。证属肝胃郁滞、气机不疏。用疏肝和胃方加浙贝、黄芩、乌贼骨、姜半夏等。3剂后胃痛大减,原方加石斛、蒲公英,5剂而愈。
  3.2 培土抑木,强调平和疏养:治疗虚证或虚中夹实之胃痛,可用培土抑木法。笔者常用方由太子参、茯苓、白术、陈皮、佛手、白芍、延胡索、绿萼梅、甘草、焦六曲组成。以太子参益气养阴、培补中土,白术、茯苓助其扶中;白芍敛阴柔肝、抑木平亢,与甘草合用缓急定痛;延胡索、佛手疏肝理气;陈皮、绿萼梅行气和胃;焦六曲消食化滞,诸药同用,共奏补中培土、抑木疏滞之功。若少气、倦怠,用党参易太子参或用黄芪,加山药以增强益气之功;短气、肛坠,加黄芪、荷叶升清举陷;便溏,加扁豆、大腹皮健脾止泻;舌红少苔或无苔,太子参改北沙参,加石斛、玉竹、麦冬养阴;失眠,加酸枣仁、合欢皮养心安神。全方治疗虚证或虚中夹实证胃痛,用药补益平缓,抑木疏中兼顾,突出补中兼行,疏中有养。药虽平淡,施之于临床,常收桴鼓之效。如治周某某,女,29岁。2007年5月3日初诊。患者胃脘隐痛时作,时有掣痛,纳食不化,早上干哕。舌红、苔薄白,脉濡。证属脾胃不足,肝郁不疏。用培土抑木法,处方:太子参、茯苓、白术、陈皮、佛手、白芍、延胡索、绿萼梅、甘草、焦六曲、山药、白蔻仁、沉香曲,5剂后胃痛大减,续服5剂而安。
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