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钢针撬拨夹板弹力固定合中药外洗治疗跟骨体骨折25例


□ 张胜军

  关键词 跟骨骨折 钢针撬拔 夹板弹力固定 中药外洗
  
  跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%,其中约75%为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,且并发症多,治疗方法选择至今仍有争议,传统的非手术治疗及切开复位内固定治疗均有优缺点。自2004年起,笔者以钢针撬拨加夹板弹力固定治疗跟骨体骨折25例,疗效满意。现报告如下。
  
  1 一般资料
  
  本组25例,男性24例,女性1例。年龄22~52岁。单侧20例,双侧5例,共计30只跟骨。均为从高处坠下,跟部先着地所致。接近跟距关节的骨折14只,跟骨外侧跟距关节面塌陷骨折11只,跟骨全部跟距关节面塌陷骨折5只。均为Bohler角<10°,横径增宽>1/3者。伤后来诊时间1小时~14天,平均3.5小时。术前常规跟骨侧位轴心位及CT检查。
  
  2 治疗方法
  
  2.1 撬拔及固定:采用坐骨神经阻滞麻醉,在C型臂X线机透视下,对于接近跟距关节的骨折,用直径3.5mm的克氏针从附着跟腱的跟骨结节骨折块后侧中心处进入至骨折附近,或跟骨丘部关节面下方,利用杠杆原理进行撬拨,抬高跟骨丘部,压下上移的跟骨结节。对于跟骨丘部塌陷者(外侧关节面),先从跟骨外侧进针撬起塌陷丘部,再从跟骨结节处进针,压下跟骨结节,抬高骨折前端并顶住跟骨丘部,见骨折复位后将钢针继续进入顶住丘部,防止下陷,拔出外侧钢针,消毒纱布包扎。对于骨折粉碎严重者,丘部或内侧关节面下陷或外侧关节面下陷者,则要在透视下对应从外侧或内侧进针,分别撬起下陷的关节面,从已撬拨复位的跟骨体的结节部进针,将撬起的关节面固定连成一体,并将该钢针剪断折弯留于皮外。所有针眼或留针处均用消毒纱布包扎。再将钢针距皮肤2cm处用克氏针折弯器,弧形折弯向跖侧,用跖骨板垫好棉衬,将钢针弹性固定于足背的跖骨板上,再用双手鱼际肌或拇指从两侧挤压横径,将分离的骨片逐个嵌入原位,小腿超踝夹板固定,内外两侧超过跟底,跟骨两侧垫好压力垫,用胶布按适当弹力固定超跟底的夹板。
  
  2.2 术后处理:术后摄X线片复查,如复位满意后,每周摄X线片复查1次,及时调整钢针弹力松紧及夹板压力。固定期间可进行踝关节伸屈活动,早期活动可促使退肿,防止关节粘连。针眼按常规滴酒精及换药,一般4周去钢针及夹板固定,继续进行关节活动。6周可下地不负重练习行走,12周左右才可逐步负重练走。双侧跟骨骨折者,12周后才可下地逐步负重练习行走。
  
  2.3 中药外洗:拔除钢针夹板后1周,配合自拟桑乌活络汤(桑枝、徐长卿、伸筋草、透骨草、水蛭各30g,制川乌、制草乌、川芎、生大黄、羌活、独活、青皮各20g)熏洗,每日1剂,加水2000ml,煎至1500ml,每天3~4次温洗,1周为1个疗程,连续治疗3~4个疗程。
  
  3 治疗结果
  
  本组25例30足获得随访,时间5~24个月,平均13.6个月。Maryland足评分法评价术后功能:优22足,良6足,可2足,优良率90.03%。所有足的外形恢复良好,能穿正常鞋,无跛行,未发生皮肤愈合不良或感染等并发症。
  
  4 体会
  
  跟骨体骨折后常见为Bohler角缩小和横径的增宽,根据跟骨以松质骨为主、不规则形态、富有血液供应、复位要求高等特点,对于骨折后Bohler角<10°,横经增宽>1/3以上者,采用本法治疗,利用杠杆原理撬拨下沉之跟骨丘部,压下上移之跟骨结节,并采用弹力动态固定钢针,保持复位后的Bohler角。在Bohler角恢复后,用双手鱼际肌或拇指挤压分离的骨片,纠正增宽的横径,并用压力垫加夹板弹性固定,防止因血肿的漂浮而骨片再次移位,解决因跟骨体骨折后Bohler角的缩小和横径的增宽所引起的病废。跟骨体骨折的治疗所采用的方法较多,有手法整复石膏固定,但单纯手法对跟骨距下关节丘部被压缩入跟骨体内者,无法恢复高度;钢针撬拨夹挤压法需要固定踝关节;切开复位内固定术者,有复位不良,皮肤坏死,切口感染,甚至深部感染形成骨髓炎等许多并发症。本法利用钢针撬拨恢复Bohler角和下沉的跟骨丘部,钢针弹性固定可保持其解剖位置,夹板加压力垫动态固定能纠正手法整复后血肿漂浮导致再次移位。由于跟骨的血液供应丰富,配合中药外洗,活血通络,故骨折愈合快,且很少留有后遗症。
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