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《金匮要略》治疗呕利宿食方药探讨


□ 沈开金

  关键词 金匮要略 方药 呕利宿食
  
  张仲景《金匮要略》(以下简称《金匮》)是一部研究杂病的专书。该书中有两篇专门讨论呕吐、下利及宿食的证治方药。这些方药,历经千年临床检验,疗效确切,有很高的临床实用价值。
  
  1 温胃化饮止呕逆
  
  仲景治呕逆,多从胃寒饮邪入手。《金匮》曰:“先渴后呕者,为水停心下,此属饮家”。半夏干姜散、生姜半夏汤、小半夏汤、大半夏汤、吴茱萸汤都是温胃止呕逆的代表方剂。
  半夏干姜散、生姜半夏汤、小半夏汤三方药物基本相同,均由姜夏组方。半夏干姜散治属胃家寒重,致吐逆不已,故不用人参,专用干姜温中,半夏降逆止吐,药专而效捷;生姜半夏汤,尤在泾曰:“寒邪搏饮,结于胸中而不得出,则气之呼吸往来出入升降阻矣,生姜用汁,则降逆之力少,而散结之力多”;小半夏汤痰饮阻碍于胃,拒格于肠胃之间,气逆而谷不得入,故用生姜散邪,半夏消痰饮而止吐逆。三方虽均为止吐之剂,但半夏干姜散偏治中阳不足寒呕证,生姜半夏汤重用生姜偏于散结通气,小半夏汤重用半夏则偏于降逆化饮。后人临床用姜夏组方治疗各种吐逆证盖宗于此。《医宗金鉴》曰:“呕吐半姜为圣药,气盛加橘虚蜜参,热盛姜连便秘下,寒盛丁萸姜六君”。可谓善用仲景方者。
  大半夏汤虽亦以半夏命名,但与前三方不同,此治胃反呕吐,由胃虚不能消谷,朝食暮吐,胃脉本下行,虚则反逆,故以半夏降逆,人参、白蜜益虚安中。对胃虚痰饮呕吐者,大半夏汤有较好之疗效。
  与上数方相比,吴茱萸汤温中止吐逆之性最为燥烈。林礼丰曰:“重用生姜、吴茱萸之大辛大热,以通脘中之阳,以破阴霾之气,佐以人参,大枣一阴一阳,以建脾胃之气,以镇逆上之阴,使阳光普照而阴霾自消,有何干呕胸满呕涎沫之患哉”。总之,吴茱萸汤是以胃寒浊阴上犯吐涎沫为特征。今天临床上用治急性胃炎、神经性呕吐、美尼尔氏综合征、妊娠呕吐等病,疗效可靠。笔者曾治一例神经性头痛呕吐不止患者,女,40岁。患者有神经性头痛病史5年。此次发作,头痛颇甚,呕吐清水涎沫不止,已历10天。服西药止痛片、胃复安等均无效而求治于笔者。根据呕吐涎沫而头痛之证及脉沉小,用吴茱萸汤加味:吴茱萸6g,党参、半夏、陈皮、白术、枳实、姜竹茹各10g,茯苓、茯神、泽泻、天麻各15g,代赭石30g,甘草5g,生姜3片,红枣5枚,伏龙肝一块。3剂后吐止纳进,头痛亦渐愈。后遇头痛呕吐小作即预服此方,一年后头痛吐逆之证逐渐消失,又观察一年亦未见反复,临床治愈。
  
  2 寒热并用疗哕吐
  
  《金匮》治哕吐方药另一特点为寒热并用。所用药物往往是干姜、半夏之辛开和黄芩、黄连之苦降并用,以开痞结,升降气机,使胃气和降而达止吐逆之目的。半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、小柴胡汤为此类代表方剂。
  半夏泻心汤治邪气乘虚陷入心下而心下痞,中气既痞则升降失常,于是阳邪上逆而吐,阴邪下走而肠鸣。方用人参、大枣、甘草以益中气,半夏、干姜辛开降逆止吐,黄芩、黄连苦降清热,堪称寒热并用止吐逆之良剂。今临床上用治慢性胃炎、慢性肠炎、胆汁反流性胃炎,疗效较好。
  小柴胡汤主治“呕而发热者”。方用柴胡和解少阳,黄芩清里热,半夏止呕吐,人参、生姜、大枣扶中气。仲景曰:“有柴胡证,但见一症便是,不必悉俱”。验之临床,凡见有呕吐发热之症,投之效佳。笔者曾治一农药中毒患者,女,25岁。经洗胃后,呕吐不止伴发热1周。西医用补液及各种止吐药罔效。笔者根据“呕而发热”之证,再结合舌苔薄黄而干,脉弦小数,径用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳实、姜竹茹、白术各10g,党参、麦冬各12g,茯苓、蒲公英各15g,砂仁、甘草各5g,生姜3片,红枣5枚,鲜芦根1尺。2剂后热退呕吐渐止,再服2剂,吐止纳进,痊愈出院。
  橘皮竹茹汤药性和缓,适于轻度寒热错杂哕吐证。陈灵石曰:“凡哕逆证,皆寒热错杂,二气相搏使然。故方中用生姜、竹茹一寒一热以祛之,人参、橘皮一开一合以分治之,甘草、大枣安中土,使中土有权而哕逆自平矣”。笔者以此方合连苏饮治疗妊娠呕吐效佳。
  观此三方之药,除有止哕吐的干姜、半夏、黄芩、黄连、竹茹、橘皮外,三方均用人参、生姜、大枣培补中气,说明顾护中气是治疗哕吐成败的关键。因吐逆本身损伤脾胃之气,若不加参枣扶佐中气,则中气不能斡旋药物发挥作用,吐逆何止?由此可悟治呕吐哕逆,人参、生姜、大枣是不可或缺之品。
  
  3 化积导滞疗宿食下利
  
  《金匮》对宿食与下利的证治方药,有比较鲜明的特点,即认为二病多为积滞作祟,故方药多选择大、小承气汤荡积导滞,通因通用,使积滞去而病症愈。
  大承气汤在《金匮》宿食下利二病中均为主方。在治宿食病中共有条文5条,除宿食在上脘用瓜蒂散涌吐外,其余4条均用大承气汤治疗。因宿食不行,则下焦气闭,导致脘腹胀痛,嗳气纳呆等症,用大承气汤通肠胃而去宿食,宿食去则脾运复职。下利病用大承气汤条文更多。凡下利三部脉皆平,心下痞坚;下利脉迟;下利脉反滑;下利已差,至其年月日复发者。均认为与积滞有关,可以使用大承气汤治疗。沈明宗曰:“下利差后,至期年月日复发者,是前次下利之邪隐僻肠间,今值脏腑司令之期,触动旧邪而复发,然隐僻之根未除,终不能愈,故用大承气迅速除之耳。”这是对久利不愈使用大承气汤的最好解释。
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