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综合医院里的临终关怀


□ 张庆宁 卞 燕

  摘要:临终关怀需要多学科合作研究,医学界、社会科学界关注较多的是独立的临终关怀医院或病区,对仍以治疗为主的综合医院,尤其是肿瘤病房和重症监护病房病人的临终关怀缺乏应有的关注。笔者通过对北京某三甲综合医院妇科肿瘤病房和ICU的观察,以及对中国临终关怀发展历程的文献梳理,得出以下结论:(1)中国的临终关怀肇始于西方医学,医学界、社会科学界不断地反思、找寻适合本土化的临终关怀实践;(2)临终关怀事业的发展需要政府政策、制度的支持。(3)在非普遍人性的原则下,不同区域人民不同的风俗、信仰应该得到医院所处地区的关注。
  关键词:临终关怀;妇科肿瘤病房;ICU;医学伦理学;人类学
  中图分类号:C912.4;R-052文献标识码:A文章编号:0257-5833(2007)09-0129-08
  作者简介:张庆宁,中国人民大学社会与人口学院人类学研究所博士研究生(北京 100872);卞燕,北京卫生学校讲师 (北京 100053)
  
  一、引言
  
  “临终关怀”一词由英文Hospice转译而来,其原意为“收容院”、“救济院”、为僧侣所设的“招待所”、“安息所”。1967年英国护士桑德丝(Cicely Saunders)创办了世界著名的临终关怀机构ST. Christopher s’Hospice,此前她在晚期肿瘤医院中长期从事护理工作,目睹垂危病人的痛苦,决心使垂危病人在人生旅途的最后一段过程得到需要的满足和舒适的照顾。自此,世界上许多国家和地区开展了临终关怀服务实践和理论研究。尽管临终关怀机构最初的本原是医疗照护机构,但是由于临终关怀事关生死,不同文化背景下的生死哲学各有差异,对于临终照护所关注、触及到的层面也不尽相同,因此,当前世界各国学术界对于“临终关怀”一词的涵义仍未达成完全一致。世界公认权威性的美国国立医学图书馆出版的《医学主题词表》对hospice的解释是“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。台湾学者的定义是:安宁疗护是针对临终病患的照护,以社区、医院或安宁机构等多种模式,致力于缓解各种身、心、社会与灵性上的痛苦,其目的在于提升生活品质与平安而宁静地死亡。大陆地区的学者基本认可以下对临终关怀的解释:“所谓临终关怀,是一种照护方案,与医生或社区中的巡回医护协会互相配合,为垂死的病人及其家属提供缓和性和支持性的照顾——这个方案的重点是着重于死亡前病人病痛的控制及死亡后家属情绪的支持。因此,实施的基础是以全天候的照顾为原则,整个家属都包含在团队服务的范围之内”。由以上诸多定义可以看出,尽管在不同区域、不同的文化背景之下对临终关怀的阐释具有不同的侧重,但是以医疗照护为基本指向,临终关怀涵盖了如下基本要素:
  1. 临终关怀服务的对象:身患绝症而以治愈为导向的治疗不再有效的临终病人及家属。
  2. 临终关怀服务的目的:通过提供舒适服务,以维护病人尊严,提升病人临终阶段的生命品质。
  3. 临终关怀服务的方式:专业的护疗方案,包括疼痛控制、心理护疗等身、心具备的护疗,其根本目标是提供专业的、胜于“治疗”(cure)的“关怀”(care)。
  就提供临终关怀服务的机构而言,根据不同国家、不同区域、不同的医疗政策,提供临终关怀服务的机构也不尽相同。以美国为例,临终关怀的机构有医院中的临终或缓和病房、临终关怀小组;附属于医院中某单位的临终关怀病床;附设于护理之家的临终关怀病床;独立的临终关怀院及病人的家中。这些机构的运作,一般有三种模式。(1)以社区为主的模式:通常为独立的临终关怀院,多与当地医院签有合约而具有配套的床位或医师,其主要焦点为提供急性医疗出院后的照护或居家照护。(2)以医院为主的咨询模式:在综合医院,患慢性病的临终病人分散于各肿瘤或一般内科病房中,由多学科组成的专业团队提供咨询、会诊与访视,这也叫床位分散的模式,出院后由医院的居家照护部门追踪管理或提供转介与居家服务。(3)以机构为主的临终关怀模式:某些医院附有专门设置的临终关怀病房,其照护的焦点是处理在家中不易做到的疼痛与其他症状的控制。通常当疼痛或困扰症状被控制或病情较稳定时,病人也可以出院。
  中国目前建立的临终关怀机构可以分为三类。(1)独立临终关怀院:指不隶属于任何医疗护理或其他医疗保健服务机构的临终关怀服务基地。规模多为中小型,服务项目包括住院临终关怀服务、家庭临终关怀服务和日间临终关怀服务,多设立相应的分支机构。北京松堂关怀院是其中较有代表性的。(2)附设的临终关怀机构:指在医院、护理院、养老院、社区保健站、家庭卫生保健服务中心机构内设置的“临终关怀病区”、“临终关怀病房”、“临终关怀单元(病室或病床)”或“附属临终关怀院”,这是目前我国最常见的临终关怀机构。如北京朝阳门医院临终关怀病区。(3)家庭型临终关怀:是指病人住在自己家中,由病人家属提供基本的日常照护,并由临终关怀组织提供常规的病人和家属所需要的各种临终关怀服务。通常是由从事社区医疗服务的社区医院来开展家庭型临终关怀服务。李嘉诚基金会实施的全国宁养医疗服务计划,在全国各地的重点医院共建立17所宁养院,坚持“贫困、癌痛、免费、家居”的服务方针,争取癌痛病人全程无痛,也属此列。
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