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张永华辨治慢性乙型肝炎的临床经验


□ 潘 锋

  摘要 张永华认为慢性乙型肝炎以湿热疫毒为标,肝脾肾气血亏虚为本。湿毒瘀滞是其基本病理变化,贯穿疾病始终。诊治强调中西并重,分期论治,个体化诊疗。临证时予清热解毒、化瘀除湿法治疗;重视调理脾胃,顾护胃气;用药轻灵,疗效颇佳。
  关键词 慢性乙型肝炎 名医经验 张永华
  
  张永华主任中医师,业医二十余年,长期从事脾胃肝胆病的临床教学工作,对慢性肝病、肝硬化的治疗具有独到的见解,疗效显著。笔者有幸跟师侍诊,获益良多。今将张师治疗慢性乙型肝炎的经验简要介绍如下。
  
  1 审证求因,注重病证结合
  
  张师提出治疗慢性乙型肝炎(以下简称慢性乙肝)不能用西医学的思维方式,以单方或清热解毒药的堆砌来进行所谓抗病毒治疗;中医治疗慢性乙肝的优势在于针对患者不同的体质、疾病的不同阶段、疾病的不同临床表现进行辨证论治。
  张师认为慢性乙肝属《金匮要略》
  “肝着”病范畴,本虚标实,虚实夹杂。以湿热疫毒为标,肝脾肾气血亏虚为本,发病取决于疫毒与人体正气相互作用的状态。张师潜心研究本病多年,总结该病病位虽在肝,但与脾、肾关系密切;湿、毒、瘀、滞是其基本病理,贯穿疾病始终。
  张师临证时注重病证结合,他指出有些慢性乙肝患者可以没有任何症状,属于中医“无病可辨”范畴,此时应该结合现代医学手段动态观察乙肝DNA定量、肝脏生化及乙肝两对半的变化,具体问题具体分析,才能切中病机,准确辨证。通过多年的经验积累,提出中西医结合治疗的路径和策略,认为慢性乙肝分轻、中、重度,轻度乙肝可以单用中药;中度乙肝可以先用中药,若效果不佳,宜加用西医抗病毒药;重度乙肝需中西药物并用。但是,中西药物并用不是中药和西药的简单叠加,而要有机结合。在联合西医抗病毒药治疗时,中医治疗策略应作改变,因该类药有类似清热解毒之功,然无扶正之效,故中西联用时,中医治疗在辨证施治前提下应注重扶正,这与单纯中医治疗有较大不同。在该思路的指导下,慢性乙肝的治疗效果明显提高,一定程度上克服了单纯西医治疗HBeAg抗原转换率低、病毒易变异、停药后极易反跳等缺点。
  
  2 分期论治,强调个体化诊疗
  
  个体化诊疗即突出个性化特征的临床诊断及与之相应的个性化治疗[1]。张师认为中医药学的辨证论治就是一种典型的“个体化诊疗”方法。中医在诊治过程中将其重点放在对个性特征的辨析上。人体个性特征是由于人体形体结构的状况、心理状况以及体质等因素所构成的,个性特征的不同是绝对的,因而决定了以具体证候为起点的辨证论治过程的个性化也是绝对的。张师指出中医药治疗慢性乙肝目的就是在于保持人体的平衡状态,维持人体健康的生命活动,重在个体化综合防治,整体调节,分期论治。这符合现代医学“社会—生物—心理医学模式的要求”,也是患者对治疗质量的高层次追求。
  张师强调分期论治慢性乙肝:早期湿热壅盛,困阻中焦;后期脾虚肝郁,湿热未尽,瘀血阻络;病久及肾,故晚期可见肝肾亏虚,气虚血瘀之象。张师在临床诊疗过程中,强调立法处方应因人、因时、因地制宜,针对不同的患者施以情志、饮食、季节等个体化调摄处方。具体论述如下。
  早期:湿热壅盛,困阻中焦。湿热疫毒由外入内,蕴结肝胆,肝络失和,胆不疏泄,故胁痛口苦;湿热中阻,升降失职则见胸闷纳呆,恶心呕吐;湿热交蒸,胆汁不循常道而外溢肌肤可见目黄、身黄、小便黄;舌苔黄腻、脉弦滑数为肝胆湿热之象。临床用药以垂盆草、茵陈、栀子、厚朴、苍术、陈皮、茯苓、生甘草为基本方,加用健脾助运之品如薏苡仁、泽泻等。
  后期:脾虚肝郁,湿热未尽,瘀阻脉络。湿热未尽,日久伤脾,加之情志抑郁,土虚木乘,故见胁痛以胀痛为主,饮食减少,嗳气频作;气滞则血瘀,瘀血停着痹阻脉络,故时见胁痛如针刺,久则渐成积聚,化生变证。临床用药疏肝健脾、活血化瘀为主,佐清热化湿为法。以柴胡、郁金、枳壳、赤芍、白芍、黄芪、党参、白术、茯苓、炒薏苡仁、炙甘草、穿山甲、藏红花、桃仁为基本方加减治疗。
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