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中国医改的“第三条道路”


□ 朱中原

中国医改的“第三条道路”
朱中原

第三条道路包含几个内容:一是在市场主导的前提下,加大政府的公共投入力度;在提高政府的公共医疗投入的前提下,引入市场化的竞争机制。二是实行分层管理模式,即针对不同的社会群体,采取不同的医保模式。如针对大城市的高收入、高福利群体,应该采取完全的商业保险。三是对于城市低收入群体或无业群体、广大农民,则应该主要由政府提供公共医疗产品和最低医疗保障产品。

中国的“看病难,看病贵”问题由来已久,但是不同的人对此有不同的解释。有的认为是医生收取红包、开高价药所致,有的认为是药价太高所致,有的认为是医院与药品生产商勾结所致,有的则认为是医药垄断所致。到底哪种解释才是最合理的,才最为接近事物的本质?实际上,上面所举的都是具体现象而不是本质。现象是直观的,但有时现象只是一种假象,真正应该关注的,应该是现象背后的本质。所有的医疗现象的产生,其实都是有一个根本性的症结存在。找不到这个症结,就只能头疼医头,脚痛医脚;找到了问题的症结,才能一针见血,根除百病。
医生为什么收红包?那不仅仅是医德的问题,而是因为医生收入存在非公平竞争,也是因为医生权力不受限制。那么医生的权力为什么不受限制?那是因为医院之间的竞争不公平,公立医院基本成了特权医院,垄断了一切医药资源,而且医生基本上是为医院服务,为医院服务就是为自己服务,只有权力,没有约束,所以必然腐败。这种腐败与道德没有太大关系。医生为什么开高价药?与前面的道理一样,主要是因为医院本身进的就多是高价药,医药流通成本已经很高了,到了医院的时候,药品价格肯定低不了。如果医生不开高价药,那么医院和医生就赚不到钱,所以根源还是在高药价。而药价为什么居高不下呢?并不是因为药品出厂时价格就高,而是因为药品流通环节过多,而这些环节大多是与政府权力部门打交道的环节,层层克扣,药品每流通一个环节,价格就会飙升数倍。而那些与政府权力部门走得比较近的药品生产商无疑会垄断药品市场,打破公平竞争的规则,所有这些,难道是“市场化”之过?很显然,每一个关口,都是权力在作怪,这些都是“政府主导”的结果。

在我看来,要理顺中国医疗体制及“看病难,看病贵”的问题,必须搞清以下两个最为根本性的问题:
一是中国医疗所存在的体制性症结,是市场化之过还是政府垄断之过?这个问题是解决医改路径之争的关节点。市场化仅仅是医疗药品器材在资源配置及竞标上依赖于市场竞争而非政府垄断,但并不涉及公立医院所推出的一系列有损医疗公平的暴利措施。公立医院的非营利性与走市场化路径完全是两码事。市场化的根本目的就是为了规避公立医院的垄断行为。事实上,正是公立医院的垄断性特征才打破了医疗市场的自由、平等性竞争,特别是一些大的公立医院和大的制药商互相勾结,垄断药品市场,再加上药品流通环节的增多,一方面导致药价居高不下,另一方面导致广大中小民营医院不能平等地参加市场竞争,失去了市场资源,处于劣势地位,这样,老百姓就宁愿选择价格高一点的大医院而不会选择小医院。很多人将药价高归罪于是市场化惹的祸,认为是医院实行市场化运作以后,将盈利作为自己的唯一目标而丧失了社会公益性。再加上医生收受高额回扣成风,将矛盾更加激化。事实上这种说法是不能成立的。医院盈利与否这仅仅是经营机制的问题,公立医院同样可以盈利,私立医院恰恰可能赔本。关键的问题是,如果说以提供公共服务为宗旨的公立医院的资源是通过其垄断地位来获得的话,那么,无论其是否盈利,都是有损社会公平的,而这恰恰导致了“看病贵,看病难”;如果说公立医院的盈利是通过公平、自由的市场竞争而获得的,那么这就应该是无可厚非的。公立医院的盈利与私立医院的亏本是垄断管制的结果而非市场竞争的结果,这是搞清中国医疗体制症结的关节点。
二是中国的医疗财政分配制度及医疗福利体制的问题。如果说医疗垄断是导致“看病贵,看病难”的体制性障碍的话,那么,财政分配、医疗福利及政府公共医疗服务的缺位,就是导致“看病贵,看病难”的政策性障碍。事实上,自改革开放以来,中国的农村卫生医保覆盖比率不足30%,而城市医保覆盖比率不足60%。中央政府在医疗保险及公共卫生方面的财政分配,一直存在着严重的偏向,能够享受到优越医疗保障及福利待遇的人,基本上都是政府官员、公务员、企事业单位中高层管理者、国有垄断行业的职工、有较多社会财富的企业家、老红军、老干部以及其他社会精英。事实上,这些群体基本上处于社会的中上层,而处于社会底层的弱势群体是无法享受到医疗保障待遇的。正是这一政策性的障碍,导致了所谓的“看病难”问题。尽管中央现在已经加大了对农村及城市中下层社会群体的医疗保障力度,但是,如果财政分配体制没有得到根本性的改革的话,那么长期以来所积累的问题就很难在短时间内得到扭转。
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