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咯血的诊疗进展



【关键词】  咯血

    无论何种原因导致的喉以下呼吸道出血经口腔咯出者统称为咯血。首先对咯血的病因应有全面系统的了解,才能在诊断时拓宽思路和全面考虑。

    1 咯血的病因可归纳以下几类。

    1.1 支气管性咯血 包括支气管扩张、支气管癌、支气管炎(含一般支气管炎、急性出血性支气管炎、非特异性支气管内膜炎性溃疡等)、支气管内膜结核、支气管腺瘤和类癌支气管囊肿、支气管异物、支气管结石等。

    1.2 肺实质病 肺结核、急慢性肺脓肿、肺炎、肺寄生虫病(肺阿米巴、肺吸虫、肺包虫病等)、肺真菌病(如放线菌、奴卡菌、隐球菌、肺曲菌等)、肺含铁血黄素沉着症、肺结节病、肺肉芽肿病等。

    1.3 心肺血管病 风心病二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉瘤和肺动静脉瘘、支气管动脉粥样硬化、支气管内膜溃疡伴静脉曲张、支气管内血管瘤等。

    1.4 血液病 白血病、血小板减少性和过敏性紫癜、血友病、再障性贫血等。

    1.5 其他 全身性疾病和钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血、肾炎综合症、肝-肺综合征、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿等;外伤性如胸部创伤、肋骨骨折、气管插管、支气管镜活检、肺活检等;月经性咯血、负重后咯血、特发性咯血等。

    2 咯血的机理

    2.1 血管壁侵袭性破坏 肺部感染、肿瘤、结核等病变可使肺组织坏死溶解、支气管粘膜溃疡,累及小血管使血管壁溃破而引起不同程度咯血。

    2.2 血管壁通透性增加 肺部感染、中毒或血管栓塞、病原体及其代谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用,使微血管壁通透性增加,红细胞自扩张的微血管间隙进入肺泡而造成少量咯血。

    2.3 凝血机制障碍 常见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病、dic等。由于凝血因子缺乏或凝血过程障碍及血管收缩不良等因素,在全身出血的基础上也可以咯血。

    2.4 肺血管内压力升高 二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压等肺血管压力增高,可造成血外渗或小血管破裂而引起咯血。

    2.5 某些疾病引起血管瘤破裂 肺部感染、肿瘤结核、使血管壁弹性纤维损伤,形成小动脉瘤,剧烈咳嗽时破裂,常造成窒息。

    2.6 机械性损伤 胸部外伤、医疗操作等。2.7 特发性咯血 原因不明。

    3 咯血的诊治断与鉴别

    3.1 咯血与呕血的鉴别 见表1。

    3.2 咯血的病因诊断

    3.2.1 根据临床表现和常规检查,多数可做出诊断 应根据既往史和现病史、咯血的特点、性别、年龄、伴随症状和胸部x线等检查并首先考虑常见病,进行全面综合分析。以下可做参考(1)年轻患者低热、面颊潮红、盗汗、乏力、肺部浸润性疾病或伴空洞,基本可诊断为结核咯血;(2)幼年曾患有百日咳或麻疹肺炎,后反复咳脓痰和咯血,下肺野卷发状阴影,多为支气管扩张;(3)男性40岁以上长期吸烟,出现不规则咯血,应警惕肺癌,胸部x线表现肺不张、阻塞性肺炎、团块影像则更支持支气管肺癌;(4)高热寒战、胸痛、咯大量脓臭痰、脓血痰、肺部炎性团块、空腔液平,为急性肺脓肿,此后反复咯血和脓痰伴杵状指多为慢性肺脓肿;(5)巧克力样血痰提示肺阿米巴病,痰中查到阿米巴滋养体可确诊;来自疫区有食生蟹史咯血提示肺吸虫病,痰查出肺吸虫卵即可确立;(6)大量咯血多见于结核空洞、动脉瘤形成、支气管扩张或肺脓肿。结合x线影像不难确诊;(7)突发胸痛气急和咯血,如原有血栓性静脉炎或心脏病房颤者,多为肺栓塞,x线肺部出现楔形阴影且尖端指向肺门基本可确定诊断。

    表1 咯血与呕血的鉴别(略)

    4 咯血量及咯血的危害性

    4.1 咯血的量 咯血的量按多少分为大、中、小量,但对咯血量的具体界定不太统一,常分为以下几种。(1)24h累计:小量<100ml,中量100~300ml,大量>300ml;(2)24h累计:小量<100ml,中量100~500ml,大量>500ml;(3)一次量大于100ml也可诊为大咯血。

    4.2 咯血的危害性和并发症主要有

    4.2.1 突发窒息 是咯血致死的最主要原因,占咯血死亡病例的一半左右,多因迅速大量出血涌入大气道及血凝块堵塞大气道或致肺淹溺,也有少数患者虽出血量不大但无力咯出或自行憋气试图减少咯血而致大气道阻塞窒息。

    4.2.2 休克 短期大量咯血可致失血性休克,因气道内容不得积血,只要咳嗽反射较好,均能较好将积血排出,能引起失血性休克的咯血量少见,故临床上咯血致失血性休克不多见,极少数因病变侵犯主动脉形成假性主动脉瘤,一旦破裂即引起猛烈大咯血,此种咯血常迅速休克死亡,救治困难。

    4.2.3 肺不张 因出血凝块阻塞支气管而发生一侧肺、肺叶或肺段不张,亦应及时治疗。

    4.2.4 吸入性肺炎及继发性肺感染 气道内出血未充分咯出可吸入到肺泡引起吸入性肺炎或其后继发肺内感染,表现为气急、发热、肺内罗音或肺实变体征,胸片有叶段性片状阴影。

    4.2.5 其它 结核咯血可引起结核播散;肿瘤咯血可能发生阻塞性肺炎,偶有肿瘤种植。

    4.3 大咯血窒息的原因、先兆及大咯血的预后

    4.3.1 原因 (1)体弱无力咯血;(2)原发严重心肺功能不全或气管引流障碍;(3)咯血量较多来不及咯出;(4)高度紧张或血块刺激诱发支气管或喉痉挛;(5)镇静止咳剂应用不当抑制咳嗽反射。

    4.3.2 先兆 (1)大咯血过程中咯血骤然减少或中止,出现胸闷憋气,极度烦躁,表情恐惧,精神紧张,神志不清,大小便失禁;(2)喉头作响,随即呼吸急促或停止;(3)咯血时吸气呼气都很困难,有明显痰鸣,咯血不畅,紧绀,神志淡漠迟钝;(4)喷射性大咯血突然停止,呼吸浅促或从鼻喷出少量血液后张口瞠目,面色青紫。 4.3.3 大咯血有下列情况预后不良 (1)年老体弱,肺部病变广泛,心肺功能不全或衰弱;(2)咯血量大,3h超过300ml,18~24小时超过600ml;(3)反复喷射性咯血不止且鲜红色;(4)伴有慢阻肺及肺心病死亡率高;(5)发生并发症。

    5 咯血的治疗

    5.1 咯血的一般治疗 少量咯血多不需特殊治疗,应尽早明确病因,积极治疗原发病。还应注意以下几点:(1)鼓励患者有血痰咯出,避免出血停留在气道,引起不良后果,绝不能主动憋气试图减少咯血。(2)咯血期宜卧床休息,出血量较多时应取患侧卧位,以防止引起健侧并发症。(3)保持大便通畅,以免便秘用力排便加重咯血。(4)消除紧张和不安情绪,也可适量用安定剂。(5)频繁剧烈咳嗽能加重出血,可适当运用镇咳祛痰药。(6)不容忽视病因治疗,如抗菌药。

    5.2 常用的止血药物 安络血、止血芳酸、止血敏、垂体后叶素等。

    5.3 一些较新的治疗方法 (1)凝血酶雾化吸入:常用凝血酶2000~4000u加生理盐水3~5ml溶解,至喷射式雾化吸入器用高压氧(4~5kg,8~10升/分流量)驱动喷雾吸入,据咯血量每日吸2~3次,疗效较好,大量咯血加用酚妥拉明20mg配5%葡萄糖静滴可提高疗效,可减低肺动脉压和减少出血,凝血酶易在局部形成血块,且不易被出血充走,血凝块可较牢的粘附于出血部位,而更充分的发挥作用和增强止血效果。(2)经纤支镜治疗咯血优点:①可有效的清除气道积血,防止窒息,肺不张,吸入性肺炎等。②可及时检出出血部位,指导治疗的选择。③能在直视下用药和迅速止血。④有助于明确咯血病因诊断。具体方法:局部喷洒0.01%肾上腺素、立止血、去甲肾上腺素加凝血酶、冷盐水灌洗、硝酸银烧灼、激光止血、高频电刀止血、经纤支镜气囊堵塞止血:气囊导管注气或生理盐水,压迫或阻塞出血支气管,既可止血,又可防止血液流入其它部位引起并发症。24h后放松气囊,观察无出血可拔管。(3)支气管动脉栓塞治疗大咯血主要用于常规疗法无效的大咯血,并证实为支气管出血者。(4)非止血剂治疗咯血:酚妥拉明、普鲁卡因、催产素、速尿、抗胆碱药物、糖皮质激素、高渗盐水。

    6 咯血并发症的治疗

    6.1 咯血窒息的抢救

    6.1.1 体位引流 情况紧急可迅速将患者下肢提起呈倒立位,或上半身移至床边,使弯腰,头和上半身下垂,与床呈60度角,另一人托头向后仰轻轻拍击背部,使气道、口腔积血流出,还应注意向出血侧稍倾斜以免血液流入健侧肺内。

    6.1.2 清除血块 用开口器或铁勺撬开紧闭的牙齿,迅速挖出口咽部血块和积血,同时用舌钳拉舌,用吸引器或大空针吸引清除咽喉积血。

    6.1.3 气管插管及纤支镜吸引 若有气道梗阻应立即行气管内插管,用较粗导尿管吸引清理气道或插入纤支镜直观下边吸引边进镜注意出血部位和出血原因,同时采取局部止血疗法。

    6.1.4 供氧 抢救过程中应持续大量供氧,并酌情应用呼吸兴奋剂。

    6.1.5 人工通气 对呼吸浅慢或呼吸停止者应给予辅助呼吸,包括人工呼吸、呼吸囊和自动呼吸机,以维持有效呼吸,争取时间治疗原发病。

    6.2 其它咯血并发症的处理

    6.2.1 休克 主要是失血性休克,应给予输血、扩容、维持酸碱水电解质平衡。

    6.2.2 肺不张 主要因血块或积血堵塞某叶、段支气管所致,一般疗法为勤翻身拍背,鼓励咳嗽和体位引流,给予祛痰和支气管解痉剂,也可超声雾化吸入,适当运用抗菌药防止继发感染,如仍无复张应及时行纤支镜检查和吸取血块 及其它异物是有效的方法。

    6.2.3 吸入性肺炎 祛痰、解痉、引流、应用有效抗生素。

    7 手术治疗

    7.1 适应证 结核空洞、慢性肺脓肿、支气管扩张、肺动静脉瘘等发生的大咯血可行肺切除。

    7.2 禁忌证 严重心肺功能障碍、双侧广泛病变出血、无法确认患病侧和位置、心脏病或全疾病咯血者。

    (编辑林 嘉)

    作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院......

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