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论治胸痹心得


□ 杨如意

  关键词 胸痹 气血凝涩 痰浊阻滞 心气不足 阳虚寒盛
  
  胸痹,以中老年人多见,临床特征为胸闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息,不得安卧。其病位在心,但与其它脏腑有关。下面介绍笔者在临床辨证施治中的几点经验,请同道指正。
  1 气血凝涩,以行气活血为法
  心主一身之血脉,而赖于心气的激发和推动。凡情志所伤、气机郁结、气滞日久,则致血流不畅,脉络瘀阻,而发为胸痹,症见:胸痹阵作,心胸满闷憋气,可因暴怒或劳累而致心胸痛剧,或痛如绞如刺,脉涩,舌紫。当以宣畅气机,活血化瘀,佐以升清降浊为法,方以王清任“血府逐瘀汤”加减,气滞甚者加颠倒散,以加强行气止痛之效。常加乳香、没药、三七粉等以开通经脉,活血定痛。
  2 痰浊阻滞,以通阳化浊为法
  心居阳位,诸阳受气于胸中,而“饮为阴邪,赖阳气以化”,若素体心气不足、心阳不振、胸阳失展,导致痰浊盘踞,饮凝胸中,阳气失于斡旋,痹阻胸脉,而胸痹心痛遂作,症见:胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,舌苔浊腻,脉滑。此常为心血管系统疾病病情发作之先兆,遵《金匮要略》“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白汤主之”之旨,以瓜蒌薤白半夏汤为主,开泄胸中之痰结,化痰降逆,温通心阳,可加附子、干姜,取“离照当空,阴霾自散”之意,临证中,痰浊与血瘀往往同时并见,故通阳豁痰法和活血化瘀法常并用,根据两者的偏盛而有所侧重。
  3 心气不足,以益气复脉为法
  思虑劳心过度,损伤心气,盖气为血帅,心气不足,胸阳不振,则运血无力,血滞经脉。该证为心气鼓动无力所致,症见:心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,倦怠乏力,懒言,易汗出,舌淡红有齿痕,苔薄白,脉细缓或结代。治以益心气,振胸阳,方以保元汤加减。治疗时可适当配伍活血药物。
  4 心阴不足,以滋阴降火为法
  若素体阴虚,或思虑劳神过度,耗伤营阴,或邪热、痰火灼伤营阴,以至心阴亏虚,心失所养,虚火内炽,营阴涸涩,心脉不畅而致阴不敛阳。症见:心胸疼痛,心悸,五心烦热,口干盗汗,颜面潮热,舌红少津,苔少或剥,脉细数或结代。治疗以滋养心阴,活血清热,以朱砂安神丸或天王补心丹加减。阴不敛阳,若虚火扰心,心烦不眠者,可予酸枣仁汤,若心阴虚日久伤及肾,致心肾阴虚、水火失调者,可合左归饮加减。
  5 阳虚寒盛,治以温振心阳为法
  素体心阳不足,或心气不足而发展为阳气虚损,或寒湿饮邪损及心阳,均可导致本证,症见:心悸动而痛,胸闷,神卷肢寒,遇冷则心痛甚,四肢欠温,自汗,苔白或腻,舌质淡胖,脉虚细迟或结代。治以补益阳气,温振心阳,方药以四逆汤加减。强调温运阳气是治疗胸痹的重要法则,尤其对一些急、危、重症患者,更不可忽视温运阳气的必要性。冠心病、心绞痛、心肌梗死引起的胸痛,其实质多为阳虚阴凝,立法用药以温阳为主,解凝为辅。当出现阳气暴脱时,患者出现无脉症、低血压,可用参附汤加减。附子是回阳救逆的主药,加之适当配伍,制其有余,调其不足,用之能够立竿见影。 ......
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