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大容量全肺灌洗术治疗尘肺合并copd患者的护理


作者单位:442000 湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院

【摘要】  目的 探讨大容量全肺灌洗治疗尘肺合并慢性阻塞性肺疾病(copd)患者的疗效与护理。方法 对35例尘肺合并copd患者术前进行患者准备、物品准备及心理护理;术中行生命体征和动脉血气监测,动态观察症状和肺功能变化;术后行呼气末正压通气并吸尽残存灌洗液,鼓励有效咳嗽,给予吸氧,应用激素,抗生素防止肺部感染等。结果 35例患者共接受全肺灌洗手术70次,未出现其他并发症,症状有效率100%,术后2周肺通气和换气功能明显好转、症状缓解,并持续至少6个月。结论 尘肺合并copd患者经大容量全肺灌洗治疗后症状明显改善,治疗过程安全。

【关键词】  尘肺 慢性阻塞性肺疾病 全肺灌洗 护理


    尘肺是一种危害严重的职业病,应用大容量全肺灌洗疗法(massive whole lung lavage,mwll)可以清除尘肺患者肺泡腔和支气管树内的大量炎性细胞、粉尘、致纤维化因子等,起到去除病因、改善呼吸功能、缓解症状和提高生活质量的效果,特别对早期尘肺施行mwll,对防止病情的进一步发展有较好的远期疗效[1]。但是尘肺合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,copd)患者病情进展较快,术前肺功能通常较差,对这类患者实施mwll是否安全有效,目前尚未见报道。我们对35例尘肺合并copd患者进行了mwll,并获得成功,现就患者术前、术中、术后的一些护理体会小结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  35例符合尘肺和copd诊断标准[2~4],均为男性,年龄29~50岁,平均39岁;接触粉尘2~21年,其中有吸烟史13例,吸烟指数(120±30)年支;煤工尘肺16例,尘肺19例;i期9例,ⅱ期21例,ⅲ期5例。术前肺功能(fvc、fev1、fev1/fvc、mvv和dlco)均有不同程度的限制性通气功能障碍,肺功能呈轻度阻塞性改变17例,中度阻塞性改变18例,弥散功能示dlco轻度减低15例(占预计值的70%~80%),dlco正常20例。所有患者fev1>50%预计值,mvv>40%预计值,支气管舒张试验阴性。全部患者术前能登上3层楼,不感到很累,慢步爬梯运动10 min后spo2>90%,较运动前spo2下降不大于3%。均无明显肺大疱、活动性肺结核、咯血、急性肺部感染和明确的心脏病。

    1.2  方法  本组22例先灌洗左侧肺,13例先灌洗右侧肺,灌洗液为生理盐水,温度为37 ℃,首次灌入1 000~1 500 ml,至快溢出时停止,予以吸引,以后每次500~1 000 ml,总量8 000~12 000 ml。术中密切监测spo2,若低于85%,则暂停灌洗,吸引干净后行双侧通气,spo2>90%后再继续灌洗,灌洗期间灌侧肺间断用呼吸机纯氧正压通气。灌洗完毕,除间断负压吸引残存的灌洗液外,还对灌洗侧肺行手控呼气末正压(peep)通气,待肺部湿啰音基本消失,再拔出双腔支气管导管。先灌洗容量较小的左侧肺或顺应性较差的一侧肺,患者静养7天后再灌洗对侧肺。麻醉方法:双腔支气管导管插管静脉复合全麻。

    2  结果

    35例患者共接受全肺灌洗手术70次,术中和术后12 h内体温、脉搏、血压和心电图无明显变化。与灌洗前相比,全部患者经历双侧肺灌洗后2周均有不同方面和不同程度的症状减轻,有效率100%。其中所有症状消失14.3%(5/35),胸痛减轻和消失100%(30/30),咳嗽、咳痰减轻和消失77.1%(27/35),活动后气促减轻和消失97.1%(34/35)。与灌洗后2周相比,术后6个月上述症状复发和加重率均较低,胸痛复发和加重率6.7%(2/30),咳嗽、咳痰复发和加重率14.8%(4/27),活动后气促复发和加重率5.9%(2/34)。灌洗后2周肺功能较灌洗前有明显改善,并持续维持至灌洗后6个月。

    3  护理

    3.1  术前护理  (1)健康教育。由于全肺灌洗在手术室全麻下进行,患者有紧张,恐惧心理,且患者多为矿工及农民,缺乏医疗知识,通过耐心解释,消除患者恐惧心理,并向患者及家属介绍手术的目的、特点及过程,让患者了解灌洗的全过程,增强治疗疾病的信心,使患者在稳定的心理状态下进行手术。(2)协助做好术前各项检查,如血电解质、血气分析和肺功能检查,仔细询问既往病史,有吸烟习惯者应劝其戒烟,呼吸道感染者治愈后进行。特别是麻醉药物过敏史,请麻醉科医师进行术前评估。(3)训练患者做有效咳嗽和深呼吸运动,以利于灌洗后残余液的排出,预防术后肺不张及其他并发症。(4)创造舒适的环境,保证充足的睡眠,必要时给予镇静剂。手术当日禁食水,术前半小时肌注阿托品0.5 mg,鲁米那0.1 mg。

    3.2  术中护理  (1)患者进入手术室后向其讲明注意事项以取得配合,有义齿者取下义齿,然后让患者平卧手术台,建立好下肢静脉通路。(2)灌洗液加温至37 ℃,使其与人体生理温度基本相同,以减少对机体的刺激。协助麻醉师行气管插管,麻醉选用静脉复合麻醉,当快速诱导使患者意识消失,血压有所下降,肌肉松弛后即协助麻醉师将患者头后仰,插入双腔气管导管,仔细听诊两肺呼吸音,以保证导管位置恰当,两肺分隔满意,然后在支气管套囊,气管套囊中分别注入6~8 ml和2~4 ml气体。(3)灌洗进出工作。关闭灌洗侧肺,单侧肺通气8 min,血氧饱和度、心电图、血压等正常时即可进行,灌洗瓶高于患者30 cm左右,引流瓶于手术台下,第一次灌洗进液量为500 ml,进液速度宜缓慢,进液完毕后立即引流;第二次及以后用量根据肺内残留量及手术前肺功能情况而定,一般约1 000 ml,灌洗直至引流液澄清为止。(4)严密观察患者,特别是肺部及膀胱充盈情况,在灌洗液进出时仔细听诊对侧肺有无湿啰音,如有应立即停止灌洗,重新调整双腔管位置,确保全肺灌洗的顺利进行,由于双肺灌洗时间长,输液多,加上肺部灌洗液的吸收,患者膀胱充盈时即予以导尿。(5)术毕当患者神志转清,吞咽反射灵活,肌力基本恢复,两肺听诊湿啰音基本消失,自主呼吸恢复,潮气量达到术前水平即可拔除双腔导管,拔管前协助麻醉师将口、鼻、喉及气管内的分泌物吸引干净。护送患者回病房,运送途中给予氧气袋输氧,做好交接班工作。

    3.3  术后护理  (1)患者取去枕平卧位,头偏向一侧以保持呼吸道畅通,鼓励患者咳嗽、咳痰。并给予吸氧,氧浓度4 l/min,行心电监测,监测bp、p、r、spo2变化。重新建立静脉通道,给予补充电解质和利尿治疗,以减轻肺水肿。(2)术后10 min内表现为较剧烈的咳嗽,咯大量白色泡沫样痰,一般痰量约100~200 ml,个别可达300~400 ml,主要为肺灌洗后残余液及支气管分泌物刺激所致,痰液如不及时咯出,将影响灌洗肺的复张,经常听诊灌洗肺的呼吸音,以了解肺功能的恢复情况,随时给患者更换体位和叩背,在叩背时重点叩击胸壁下部,延长胸壁下部叩击时间,然后自下而上,自边缘向中央方向叩击。使灌洗残留液排向大气道,吸痰时便于吸出,利于氧合及减少肺部感染机会。同时行普米克令舒雾化吸入,减轻气道黏膜水肿及痉挛。(3)严密观察患者,告诉患者及家属手术顺利。指导患者3 h内不要睡觉,3 h后进食半流质食物。做好体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的监测记录,特别注意肺部情况,如有无肺水肿、气胸等,发现情况应立即报告医生,做好应急措施。(4)由于麻醉剂的作用,气管插管的刺激及肺部灌洗液的残留,术后患者有轻度头昏、肌痛、咽痛、咳嗽、咳痰等症状,一般2~3天即可恢复,必要时予以对症处理。指导患者注意保暖,勿受凉感冒。注意观察术后并发症。

    实践证明,大容量全肺灌洗术是治疗尘肺合并copd患者安全有效的治疗手段,可以清除肺内滞留的粉尘和吞尘巨噬细胞,延迟病变进展,保护患者肺功能,提高生活质量。严格掌握各种灌洗指征,正确的麻醉和通气管理,周密监测及护理支持是保证手术安全和减少并发症的重要环节。而细致周密的护理措施在整个治疗过程中尤为重要,是提高手术质量和达到治疗效果的全程保证,本组病例未发现肺部感染、肺不张、自发性气胸液胸等异常情况,治疗有效率达100%,与成功的术前、术中和术后护理分不开的。

【参考文献】......

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