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改良心包穿刺引流治疗心脏术后心包积液


作者单位:广西中医学院附属瑞康医院心胸外科,广西,南宁,530011

【摘要】    目的 探讨改良心包穿刺引流术治疗心脏术后心包积液的安全性及效果。方法 采用一次性中心静脉穿刺管、心尖部径路对36例心脏术后心包积液行心包穿刺引流术,分别比较引流前、后患者呼吸、心率、动脉收缩压和平均动脉压的变化,拔管后1个月复查心脏超声。结果 35例患者经心包穿刺置管引流后,呼吸困难明显好转或消失,心率减慢,动脉收缩压和平均动脉压升高(p均<0.01),1个月再次复查心脏超声,无明显心包积液,1例行部分心包切除痊愈。结论 该法安全有效,未见严重并发症,适用于心脏术后心包积液治疗,值得临床推广应用。

【关键词】  心包积液 心包穿刺术 心脏外科手术

  心包积液是心脏手术常见的并发症,尤其延迟性心包填塞,是心脏手术后危重并发症之一,心包穿刺是治疗心脏术后心包积液最常用的方法。我科采用改良心包穿刺法治疗心脏术后心包积液,取得很好的临床效果,现报道如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料

  自2003年1月~2008年1月在我科行心脏手术后的心包积液患者36例,经临床、x线、二维超声检查明确诊断为中等量以上心包积液患者。其中男16例,女20例,年龄(37.36±6.35)岁,体重(39.36±8.69)kg,中等量积液者26例,大量积液者10例,其中术后延迟性心包填塞为5例,瓣膜置换术后19例,房间隔缺损修补术后8例,室间隔缺损修补术后6例,法乐四联症矫治术后3例。引流量为(520±350)ml,导管留置时间为(5.32±3.67)天。

  1.2  方法

  1.2.1  确定穿刺途径 

  患者取坐位,面对医师,若患者难以坚持,可采取半卧位。经胸部二维超声检查,观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔、心包是否增厚等。重点检查心尖部心包积液,选择心包积液较宽无回声区域,前方无肺遮挡的部位,进针路线避开胸膜腔,并做好穿刺标记。

  1.2.2  术前准备 

  常规心电图监护,准备一次性中心静脉穿刺包、2%利多卡因局麻药物和消毒灭菌物品等。极度衰弱患者禁忌穿刺,心功能较差者应做好急救准备。

  1.2.3  穿刺与置管 

  取超声选定的体位及穿刺点,常规消毒、铺巾,2%利多卡因在选定的穿刺点做局部麻醉,直到能抽出积液,并大约估测进针长度。换用穿刺针(根据实际情况选用不同长度、直径、型号),从局麻处进针,一边进针一边回抽,到能抽出积液,停止进针,置入导丝,拔出穿刺针,扩大穿刺点,再固定导丝,置入导管,将导管侧孔全部置入心包内,撤出导丝,使用20ml大空针抽取心包积液,证实置管成功,将导管与引流袋连接。确认引流效果后,穿刺处局部碘酒消毒,敷以消毒敷料胶布固定导管,引流袋固定于床旁,记录引流量和术后心率、动脉收缩压和平均动脉压等。术中若患者感到不适、心跳加快、头晕、气短、心律失常等应立即停止操作,做好急救准备。

  1.2.4  撤管及复查 

  每天引流量少于50ml,复查心脏超声无明显心包积液,可拔除引流管;拔管后1个月再次复查心脏超声,无明显心包积液,为临床痊愈。

  1.3  统计学处理 

  数据经pems3.1统计软件包按计量资料采用t检验分析。

  2  结果

  2.1  临床效果 

  本组36例采用改良心包穿刺法穿刺40例次均一次穿刺成功。33例穿刺一次、留置引流,痊愈。2例经穿刺两次、留置引流,痊愈。1例经3次穿刺仍然出现大量积液,行部分心包切除后痊愈。

  2.2  心包穿刺引流前后血压和心率变化 

  随着心包积液量的逐渐减少,呼吸困难等症状逐渐缓解或消失,心率减慢,动脉收缩压和平均动脉压升高,见表1。表1  36例患者心包穿刺前后心率、血压变化(略)

  2.3  并发症 

  全部病例无一例出现心脏损伤、冠状动脉损伤、急性肺水肿、穿刺局部感染、出血和气胸等严重并发症。

  3  讨论

  心脏手术后心包积液是心脏手术常见并发症,其发生与术后抗凝治疗、心包切开综合征和心包引流不畅等因素有关[1,2],少量积液可自行吸收,中等量以上的心包积液,对病人术后恢复有较大的影响,对心脏产生不同程度的填塞,影响术后心功能的恢复。心脏手术后发生的心包积液中,延迟性心包填塞占一定比例,为心脏手术后危重并发症之一,是手术1周后心包腔积血、积液造成的心脏压塞,症状表现不典型,往往被误诊为慢性充血性心力衰竭或低心排出量综合征,延误治疗,一旦病情发展,十分危急。因此,对于心脏手术患者1周后出现渐进性心力衰竭和低心排出量综合征,加上有抗凝治疗史,特别是低心排出量综合征和心力衰竭治疗效果差,应高度怀疑[3]。对于心脏术后心包积液,我们认为应积极处理,中等量以上应予以心包穿刺,改善心功能,同时预防出现远期心包缩窄,影响心功能;而对于延迟性心包填塞,应及早发现,予以心包穿刺,对于心包积液反复发生者,应行部分心包切除,同时将心包积液引流至胸腔内。

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