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医改要让人人享有健康保健服务


□ 周浩亮

  国家财政本身也可以看作是一种保险机制,或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配:收入高的人要掏钱给收入低的人看病,发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病,不生病的人要掏钱给生病的人看病。因此它最后会变成一个政治问题。
  
  许多人把“看病难,看病贵”归结为市场化改革之过,其实不然。我国医疗服务的“市场化”其实只在很小的范围、很少的区域,如江苏宿迁等处出现过,“市场化”其实就是把公立医院出售给了私人,变成民营的营利性或非营利性医院。按病床和门诊量的比例,绝大部分医疗服务提供者依然还是国有的。如果要把看病难和看病贵归于“市场化”之过,那也主要发生在公立医疗机构。因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管,但在我国的医疗卫生行业几乎找不到。我们能够轻而易举看到的却是,公立医院明目张胆地背离其公益性质,医生大处方、大检查、滥用药物和滥用手术等等,变本加厉地掠夺患者利益。
  从80年代中期以后就逐渐开始出现这种现象了。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时,政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业,也没有增加对公立医疗机构的财政补贴,而是鼓励医院自己创收,并出台以药养医的政策。长期以来,各级政府任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立,扩张城市中心医院;另外,政府基本只保证党政事业机关的公费医疗,即便是建立基本医疗保险制度,当时也是为了配套国有企业改革,让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。
  残缺不全的城市社区门诊和农村合作医疗服务网络、集聚了大量资源并且地域性垄断的城市大医院、监管职能纵横配置极为混乱的行政管理体系,使看病难和看病贵成为残酷的现实。有鉴于此,“看病难”和“看病贵”不是市场化改革之过。
  医疗改革涉及到的问题非常多。我认为,加快医疗保险全覆盖是一个非常明确的方向。如果建立一个覆盖全民的医疗保险体制,就有两个选择,或者是从低收入阶层的承受能力出发保低水平,但这样能够保的水平会太低。如果把水平提高到合适的程度,就会有相当一部分老百姓交不起保险费。不用说农村和农民,比如东北地区的国有企业,一些企业根本什么社保费都不交的。这样就需要国家财政干预,对低收入阶层进行补贴。国家财政本身也可以看作是一种保险机制,或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配:收入高的人要掏钱给收入低的人看病,发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病,不生病的人要掏钱给生病的人看病。因此它最后会变成一个政治问题,变成一个政治决心和执政能力问题。但是这个问题必须解决。付费机制这个问题如果不解决,很多问题就解决不了。另外,从制度的角度来看,就是要想办法弱化医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的,但是也有其他方面的因素,比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机,这个市场是没有办法监管的,政府再怎么监管也只能是扬汤止沸,没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。
  把满足全民公共卫生和基本医疗服务需求全部由政府的税收包揽不可行。在国际上,由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少,只有欧洲少数最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。
  医疗卫生行业是一个兼有公共和私人性质的混合行业,如果政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务,那么政府同样无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构,理论上它完全可以通过向私人部门采购和提供补贴更有效率地实现其公共义务。在社区医疗门诊这一块,更应该像发达国家那样,建立以个体全科诊所为主体的社区卫生服务网络,政府最终只拥有私人资本不愿进入或不合适进入的医疗服务机构,如疾病控制中心、平民医院等。政府可以通过税收主要承担公共卫生服务和高风险贫困人群的医疗救助,而基本医疗服务以上的医疗筹资则可以由数量有限的民间的竞争性医疗保险组织,按行业和分地区建立居民互济网络。这样既可更快地扩大医疗保险覆盖面,通过民间保险机构有效率的竞争,带动医疗服务机构的竞争,从而逐步实现有管理的医疗保健服务市场。积极探索公私合作制,是完善市场化改革和合理配置医疗卫生资源的一个可行选择。
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