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医改要让人人享有健康保健服务


□ 周浩亮

  国家财政本身也可以看作是一种保险机制,或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配:收入高的人要掏钱给收入低的人看病,发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病,不生病的人要掏钱给生病的人看病。因此它最后会变成一个政治问题。
  
  许多人把“看病难,看病贵”归结为市场化改革之过,其实不然。我国医疗服务的“市场化”其实只在很小的范围、很少的区域,如江苏宿迁等处出现过,“市场化”其实就是把公立医院出售给了私人,变成民营的营利性或非营利性医院。按病床和门诊量的比例,绝大部分医疗服务提供者依然还是国有的。如果要把看病难和看病贵归于“市场化”之过,那也主要发生在公立医疗机构。因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管,但在我国的医疗卫生行业几乎找不到。我们能够轻而易举看到的却是,公立医院明目张胆地背离其公益性质,医生大处方、大检查、滥用药物和滥用手术等等,变本加厉地掠夺患者利益。
  从80年代中期以后就逐渐开始出现这种现象了。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时,政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业,也没有增加对公立医疗机构的财政补贴,而是鼓励医院自己创收,并出台以药养医的政策。长期以来,各级政府任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立,扩张城市中心医院;另外,政府基本只保证党政事业机关的公费医疗,即便是建立基本医疗保险制度,当时也是为了配套国有企业改革,让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。
  残缺不全的城市社区门诊和农村合作医疗服务网络、集聚了大量资源并且地域性垄断的城市大医院、监管职能纵横配置极为混乱的行政管理体系,使看病难和看病贵成为残酷的现实。有鉴于此,“看病难”和“看病贵”不是市场化改革之过。
  医疗改革涉及到的问题非常多。我认为,加快医疗保险全覆盖是一个非常明确的方向。如果建立一个覆盖全民的医疗保险体制,就有两个选择,或者是从低收入阶层的承受能力出发保低水平,但这样能够保的水平会太低。如果把水平提高到合适的程度,就会有相当一部分老百姓交不起保险费。不用说农村和农民,比如东北地区的国有企业,一些企业根本什么社保费都不交的。这样就需要国家财政干预,对低收入阶层进行补贴。国家财政本身也可以看作是一种保险机制,或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配:收入高的人要掏钱给收入低的人看病,发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病,不生病的人要掏钱给生病的人看病。因此它最后会变成一个政治问题,变成一个政治决心和执政能力问题。但是这个问题必须解决。付费机制这个问题如果不解决,很多问题就解决不了。另外,从制度的角度来看,就是要想办法弱化医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的,但是也有其他方面的因素,比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机,这个市场是没有办法监管的,政府再怎么监管也只能是扬汤止沸,没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。 ......
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摘自:北京文学
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