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黄疸其色晦暗者诊治体会


□ 王国民 甘立峰

  关键词 黄疸 阴黄 阳黄
  
  黄疸分阳黄、阴黄,多以色黄而晦暗者为阴黄。此盖言其常,然考诸先贤诸论,多有出入,验之临床也非尽然。笔者经验黄疸其色晦暗如烟熏者,临床多见于以下三端:寒湿为患、阳虚兼湿热为患、湿重于热。兹就此申而述之。
  1 寒湿为患
  《伤寒论》259条:“伤寒发热已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”虽未提及阴黄之名,然已发其诊治之端,至《诸病源侯论》、《圣济总录》提及“阴黄”证别,及元朝罗天益著《卫生宝鉴》以茵陈四逆汤治黄疸阴证。《医学心悟》以茵陈术附汤治阴黄。当代名中医关幼波则有“温肝汤”方中有附子,紫河车等。方虽有异,治皆宗仲景之意。尝治陈某,54岁。患者久病黄疸,前医多用清热解毒化湿之剂。过用寒凉,诊时面目俱黄,其色晦暗如烟熏,畏寒便溏,口不渴,肢冷手心热,小便清长有余沥,苔薄白腻、舌质淡红边有齿痕,脉弦缓。原有“慢性乙型肝炎”病史10年。肝功能检查:HBSAg+,ALT89U/L(正常0~50U/L),AST63U/L(正常0~50U/L),总胆红素26mmol/L(正常3.42~20.50mmol/L),直接胆红素7.7mmol/L(正常1.1~7.8mmol/L),其余正常。予茵陈四逆汤:茵陈30g,干姜9g,炙甘草9g,重用炮附子每剂60g,加白术、凤尾草、土茯苓各15g,先煎1小时。服5剂症减,黄疸渐退,以上方减附子量为30g续服半月而黄疸退净,肝功能检查除HBSAg阳性外其余正常。
  2 阳虚兼湿热为患
  黄疸湿热为患者,其色多鲜明,然诚如叶天士所言:“湿胜则阳微”而阳微也易致湿胜,临床所见本有阳虚体质而病黄疸,或久病黄疸或过服寒凉利湿伤阳。总之,阳虚而兼湿热者,其色也可见黄而晦暗如烟熏者。尝治吴某,36岁。形体素肥多痰,面目苍黄晦暗,胁痛头晕。畏寒肢冷,乏力恶心纳呆,便溏粘滞不爽,口苦口臭,口干不欲饮,苔薄黄腻、舌质淡红边有齿痕,脉弦缓。肝功能检查:HBSAg+,ALT180U/L,AST123U/L,总胆红素27mmol/L,直接胆红素8.2mmol/L。原有”慢性乙肝”病史8年,西医诊断:慢性乙型肝炎,中医诊断病属黄疸,证属阳虚兼湿热。治以小柴胡汤加味:柴胡24g,姜半夏、黄芩各10g,炙甘草6g,党参12g,凤尾草、炒白术、土茯苓各15g,茵陈、制附子各30g,生姜9g,红枣4枚。其中制附子先煎1小时。服药半月复查肝功能HBSAg+,ALT 61U/L,其余正常,续以上方加减出入治疗半月而愈。
  3 湿重于热
  《伤寒论》曰:“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。”王士雄《温热经纬》曰:“湿胜于热,则色沉晦而如熏黄,皆属阳证,而非阴黄。”由此可见,湿重于热也可见其色晦暗如烟熏者,验之临床也是如此。尝治刘某,男,43岁。因乏力纳呆小便黄7天来院门诊,诊时面目黄而晦暗,乏力纳呆,口淡无味,便略溏,小便黄而欠利,苔厚白腻,舌质淡红边有齿痕,脉沉缓,肝功能检查HBSAg-,总胆红素40U/L,直接胆红素9.2U/L,其余正常,原有“慢性胆囊炎”、“慢性结肠炎”病史5年.西医诊断:慢性胆囊炎,中医辨为黄疸:湿重于热,予茵陈五苓散加味:茵陈30g,桂枝6g,生白术、茯苓、猪苓、姜半夏12g,泽泻18g,生黄芪25g。6剂症减黄退,续服5帖诸症已,肝功能正常。 ......
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