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痛风病机与分期证治探讨


□ 范琴舒

  摘 要 根据痛风的病因及证候特点,结合作者的临床经验,提出痛风的病因病机是先天禀赋不足,饮食劳倦,损伤脾肾,阳气亏损,寒湿内盛,而成虚实夹杂之证。认为临床治疗以分期辨证为好,即痛风的急性期以祛邪为主,间歇期健脾利湿,慢性关节炎期益脾肾活血,痛风性肾病期补养为主,并指出用药要点。
  关键词 痛风 病因病机 分期辨证 临床经验
  痛风是长期的嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致血中尿酸增高引起的一组疾病,临床特征是高尿酸血症,反复发作的急性关节炎以及痛风石形成并沉积于关节、结缔组织和肾脏,导致关节活动障碍或畸形,肾尿酸结石或痛风性肾病。中医文献中虽有痛风病名,但与现代医学痛风有诸多不同之处,现代医学所谓的痛风,其病因病机、证候特点、治疗用药,又具有自身特点,有必要予以深入探讨。
  
  1 病因病机
  中医痛风之名始于金元,其理论至明清基本成熟,其病因病机可综合概括为如下4点:①内由平素肥甘过度,湿壅下焦,外由湿邪袭人皮内筋脉所致;②多由风寒湿气乘虚袭于经络,气血凝滞所致;③初因风寒湿邪郁痹阴分,久则化热;④因气血亏损,湿痰阴火,流注经络,或在四肢或客腰背[1]。现代中医学者在继承前人经验基础上,又提出了食伤学说[2]、浊瘀学说[3]等。
  为了更好地理解我们对痛风的认识,有必要分析现代医学的痛风特征:①发病多见于40岁以上中老年人,有家属遗传史,50%以上人体重超重,75%以上人伴高脂血症;②患者产生高尿酸血症原因,10%为尿酸产生过多,90%为肾脏排泄不与良;③体力或脑力劳动过度、外伤和高嘌呤饮食可诱发其急性发作;④痛风性关节炎的发作多起始于凌晨,而天亮后逐渐减轻,第二天依然重复这一规律,一是与肾上腺皮质激素的昼夜节律性分泌有关,二是夜间温度下降,尿酸钠盐溶解减少,加之关节腔血管少,循环差,对尿酸钠吸收慢,关节腔内含量增高,从而促使其发作;⑤痛风石、痛风性肾病主要是因为尿酸钠沉积于结缔组织、肾小管导致炎症、损伤、增生等病变引起。
  综合上述认识,笔者认为现代医学痛风的病因病机为先天禀赋不足,饮食劳倦,损伤脾肾,阳气亏损,寒湿内盛,瘀浊阻滞,且其寒之邪,多由外受,其湿之盛,皆因于内,属于本虚标实,虚实夹杂。先天禀赋、饮食劳倦与脾肾关系密切。脾主升清降浊,肾主蒸腾气化,膏粱厚味,损伤脾胃,脾失健运,升清降浊失司;肾失温煦,气化不足,均致寒湿内盛,气血运行不畅,流注经络骨节,凝滞不化,愈滞愈甚,闭阻经络,致使肢体关节疼痛,日久瘀血湿浊胶着,因寒而聚结,附于骨节,变生痛风结节,然后僵硬成石,致关节畸形,久病入肾,肾气亏乏,阳微而致肾衰。
  
  2 临床证治
  中医痛风的治疗,朱丹溪在《格致余论》提出以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安。在《丹溪心法》中创用专治痛风上中下通用方,将清热燥湿之二妙散,泻火行水之龙胆、防己,活血祛瘀之桃仁、川芎,燥痰祛风之胆南星、白芷,温阳通络之桂枝、威灵仙,消积和胃之神曲融于一炉,共奏疏风祛寒宣于上,清热利湿泄于下,活血消滞调其中,对我们防治现代医学之痛风提供了启迪
  近年来,中医治疗痛风又有了新的发展,有辨证分型治疗、分期分型治疗、专方验方、内服外敷治疗[4,5]。笔者认为,痛风的治疗应根据疾病的发生、发展规律,在分期基础上辨证治疗,即急性期、间歇期、慢性关节炎期、痛风性肾病四期为妥,才有利于证治规律统一和研究。
  2.1 急性期:痛风急性期多表现夜间关节剧烈疼痛,难以忍受,关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛,活动受限,一个或多个关节受累,系寒湿久蕴不化,郁久化热,湿浊瘀血闭阻经脉,流注关节,痛急且重,“急则治其标”,治疗以祛邪为主,重在清热解毒、通便利湿、化瘀通络,少佐健脾和胃,方用四妙散合五味消毒饮加减,药用苍术、黄柏、栀子、赤芍、金银花、蒲公英、紫地丁、萆薢、土茯苓、生米仁、制南星、大黄、车前草等。
  2.2 间歇期:痛风间歇期是症状发作后的缓解阶段,此期临床表现不明显,但血尿酸持续升高,以脾虚湿困为主,治宜健运脾胃、淡渗利湿为主,这与西医主张多饮水及碱化尿液,使每日尿量保持在2000ml左右,维持血清中的尿酸值正常吻合,可用三仁汤合升阳益胃汤加减,药用蔻仁、米仁、半夏、羌活、独活、苍术、白术、防己、党参、车前子等,佐大黄、桃仁等活血通络之品。
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