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中西医结合治疗难治性肝硬化腹水36例


□ 苏同宝 刘静莉

  关键词 难治性肝硬化腹水 中西医结合疗法 临床观察
  
  难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减少。对于利尿剂虽未达最大剂量,腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者,亦被视为难治性腹水[1]。难治性肝硬化腹水是肝病晚期常见的严重并发症之一,病情顽固,预后较差,病死率高。笔者在临床中采用中西医结合疗法治疗本病36例,取得较好疗效,现报道如下。
  
  1 一般资料
  
  纳入观察的66例患者均为我院2006年10月~2007年10月传染内科收治的肝硬化腹水住院患者,均符合国际腹水俱乐部关于肝硬化难治性腹水的定义[2]:经限钠和利尿剂治疗无效的腹水,或经大量腹腔穿刺放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发,4周内腹水快速回聚者,同时排除癌性、心源性、肾源性、结核性等其他性质的腹水。采用随机方法分为两组。治疗组36例中男27例,女9例;年龄为28~66岁,平均53岁;病程11个月~6.3年;乙型肝炎肝硬化32例,酒精性肝硬化4例;初次腹水者17例,2次腹水者14例,3次以上腹水者5例。同时存在不同程度的并发症,其中出血倾向(皮肤有瘀点、瘀斑)6例,肝昏迷(平均Ⅰ~Ⅱ度)2例;均为肝硬化患者肝功能Child-pugh C级[1]。对照组30例中男23例,女7例;年龄27~67岁,平均54岁;病程1.1~6.2年;乙型肝炎肝硬化27例,酒精性肝硬化3例;初次腹水者14例,2次腹水者12例,3次以上腹水者4例;其中出血倾向5例,肝昏迷(平均Ⅰ~Ⅱ度)2例,上消化道出血2例;均为肝硬化患者肝功能Child-pugh C级[1]。中医诊断参照1993年洛阳会议《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)》[3],均为血瘀水停、肝肾阴虚,其中兼湿热内蕴证42例,肝郁脾虚病证12例,脾虚湿盛证9例,脾肾阳虚证3例。两组患者在年龄、性别、病程、病情以及中医分型方面比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
  
  2 治疗方法
  
  2.1 对照组:予以保肝护肝、补充白蛋白、抗感染、限制水钠摄入、纠正电解质紊乱等综合治疗。并口服安体舒通120~400mg/次,3次/d;低分子右旋糖酐300ml,速尿160mg;多巴胺20mg,静脉滴注,1~2μg/kg/min,1次/d。
  2.2 治疗组:在对照组治疗的基础上加服滋养肝肾方,处方:炙鳖甲(先煎)、龟版(先煎)、当归、茯苓皮各15g,干地黄、生黄芪、生白术、白花蛇舌草、泽兰、车前子(包)各30g,枸杞子、赤芍、三七各12g,虎杖、川朴各10g。湿热内蕴型加黄芩、茵陈蒿、山栀;肝郁脾虚型加香附、青皮;脾虚湿盛型加人参、怀山药、薏苡仁;脾肾阳虚型加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉;纳差加焦三仙、鸡内金;疼痛加延胡索、五灵脂、蒲黄;腹胀加木香、槟榔;腹水肢肿酌加大腹皮、白茅根、泽泻;黄疸酌加水牛角、山栀、田基黄;出血酌加仙鹤草、羚羊角、茜草。每日1剂,水煎300ml,早、晚温服。
  两组均以3个月为1疗程,共治疗1疗程。疗程结束后,随访半年观察存活率。
  2.3 观察指标:主要症状、体征、并发症的变化情况;肝功能:血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL),每半月检查1次或根据病情而定;B超检查肝、脾、门静脉内径等。
  
  3 治疗结果
  
  3.1 疗效标准[3]:显效:症状完全消失,一般情况良好;肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛,腹水消失;肝功能(ALT、TBIL、A/G或蛋白电泳)恢复正常,以上3项指标保持稳定3个月。有效:主要症状消失或明显好转;肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛;腹水减轻50%以上而未完全消失;肝功能(ALT、AST、TBIL)下降幅度在50%以上而未完全正常。无效:未达到有效标准或恶化。
  3.2 治疗结果:治疗组中显效20例,有效11例,无效5例,总有效率为86.11%;对照组显效6例,有效13例,无效11例,总有效率为63.33%,两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。
  3.3 两组患者治疗前后肝功能变化情况:详见表1。ALT、AST两组治疗前后比较均有非常显著性差异(P<0.01),TBIL、ALB治疗组治疗前后比较有非常显著性差异(P<0.01)。对照组治疗前后比较,ALB有显著性差异(P<0.05),而TBIL治疗前后比较无显著性差异(P>0.05)。AST两组治疗后比较有显著性差异(P<0.05),ALB两组治疗后比较有非常显著性差异(P<0.01)。
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