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湿病方证与临床


□ 何若苹 徐光星 何 任

  关键词 金匮要略 湿病 病证 方剂 临床
  
  《金匮要略》对湿病的方证论述较为丰富,今以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、医案证验之格式,对湿病方证予以统贯论述。
  
  1 病证原文
  太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
  湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。
  湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。
  湿家,下之额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者亦死。
  风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。
  湿家,病身疼发热,面黄而喘,头痛,鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。
  湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
  病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
  风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
  伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
  风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
  
  2 病证解析
  湿有内湿、外湿及内外兼湿之分。综读以上诸条原文,可知《金匮要略》论湿,主论外湿。外湿之为病,以发热、身重、骨节疼烦、或兼见身色熏黄等为主症,总由汗出当风、或久伤取冷、湿邪侵袭皮肉筋脉、肌表关节阳气郁遏所致,以微发其汗为总治则。依据湿邪侵袭部位及兼挟表里虚实之不同,湿病又可分为头中寒湿、寒湿表实、风湿表实、风湿表气虚、风寒湿表阳虚风偏盛、风寒湿表阳虚湿偏盛、风寒湿表里阳虚等七种类型。头中寒湿者,虽可见主证之象及面黄而喘、头痛、鼻塞而烦、脉大等症,然自能饮食,腹中和无病,说明病位在表在上而中焦无病,证属寒湿在头,滞留鼻窍,表阳郁遏,肺气失宣,治以纳药鼻中;寒湿表实者,除主证之外,尚可见无汗、恶寒之象,证属寒湿侵袭肌表筋脉,表阳郁遏,经络阻滞,营卫运行不利,治以麻黄加术汤;风湿表实者,在主证中可见发热日晡加剧之象,证属风湿相搏,滞留肌表,表阳郁遏,旺于午后,治以麻黄杏仁薏苡甘草汤;风湿表气虚者,除主证之外,尚可见脉浮、汗出、恶风之象,证属卫表气虚,卫阳不固,风湿袭表,湿阻阳郁,治以防己黄芪汤;风寒湿表阳虚风偏盛者,除主证之外,尚可见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而涩之象,证属卫表阳虚,风偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络,尚未入里化热,治以桂枝附子汤;风寒湿表阳虚湿偏盛者,除主证之外,尚可见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、大便坚、小便自利、脉浮虚而涩之象,证属卫表阳虚,湿偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络,尚未入里化热,治以去桂加白术汤;风寒湿表里阳虚者,除主证之外,尚可见骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿之象,证属风湿两盛,痹阻骨节,卫阳不固,气化不行,治以甘草附子汤。
  风为阳邪,禀性轻扬,而湿为阴邪,禀性重滞,故风湿病发汗时应微微汗出,以使风湿之邪俱能外除。若以大汗发散,则会出现风气虽去而湿气犹存,疾病依然不能治愈。阴雨不止之天时,外湿甚重,此时则更应以微汗去之。若为寒湿侵袭肌表筋脉,基于湿性重着粘滞、易于化燥化热的原因,亦不可以火来攻治。同时,湿家病人不可以下法治疗,不然轻则出现哕、胸满、小便不利、舌上如胎、渴欲得饮而不能饮这种“丹田有热,胸上有寒”的变证,重则出现额上汗出、微喘、小便利、下利不止这种阴阳两竭的坏证。
  若太阳病见关节疼痛而烦,小便不利,大便反快,脉沉而细等湿痹之候,此属内外兼湿之证,内有湿滞气化不利,外有湿邪流注关节,治疗时应注意利其小便以祛内湿。
  
  3 方药原文
  
  3.1 麻黄加术汤方:麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁七十个(去皮尖),白术四两。上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。
  
  3.2 麻黄杏仁薏苡甘草汤方:麻黄(去节)半两(汤泡),甘草一两(炙),薏苡仁半两,杏仁十个(去皮尖,炒)。上剉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服。有微汗,避风。
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